FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI BARU

DAYAH MODERN YAYASAN PENDIDIKAN ARUN

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

foto
3x4

No. Pendaftaran :

Petunjuk pengisian ? Harap diisi dengan huruf kapital dan jelas

PENDAFTARAN & PERSYARATAN (di isi oleh panitia)

No. Kuitansi Pendaftaran
Mendaftar tingkat

:
:

Foto Copy Raport semester (1-5) (MTs)

Sudah

Belum

Foto Copy Raport kls 4-6 (SD)

Sudah

Belum

Pas Foto (3x4) 3 Lembar

Uang Pendaftaran

Sudah

Belum

Sudah

Belum

Surat keterangan dari sekolah asal

Sudah

Belum

.
MA
MTs

NISN (Nomor Induk Sisw

Sudah

DATA CALON SANTRI

Nama (sesuai Akte Kelahiran)

Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Golongan Darah
Jumlah Saudara Kandung
Anak ke
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Negara

:
:
:
:
:
:

(Tidak termasuk calon santri yang bersangkutan)

DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI

NISN (nomor induk siswa nasional)
Tahun Lulus
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kota
Propinsi
Negara
Telepon Sekolah

:
:
:
:
:
:
:
:

* bisa ditanyakan ke sekolah a

DATA ORANG TUA CALON SANTRI

A. DATA AYAH
Nama
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Pekerjaan

:
:
:
:

(Mohon sebutkan nama Istansi dan jabatan)

Pendidikan Terakhir
(Beri Tanda (P)

SD
S2

SMP

SMA

S1
S3

Formulir Pendaftaran Santri Baru Dayah Modern Arun TP 2012/2013

B. DATA IBU
Nama
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun
Pekerjaan (nama instansi & Jabatan)
Pendidikan Terakhir
(Beri Tanda (P )

:
:
:
:
:

/
SD
S2

/
SMP

SMA

S1
S3

C. DATA INFORMASI PENTING

Alamat Orang Tua

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Negara
Telepon/HP Ayah
Telepon/HP Ibu

:
:
:
:
:
:
:
:

Telepon Rumah

No.HP resmi yang bisa dihubungi

oleh panitia
E-mail Orang Tua

Penghasilan Per Bulan

(Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari

:

Rp

Dimohon untuk mengisi (P) pertanyaan berikut ini !

P Kedua Orang tua masih hidup ?

YA

TIDAK, yang masih hidup adalah :

IBU

P Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain orang tua) ?
Orang Tua
Wali

Jika ditanggung wali, isilah data Wali berikut ini !

DATA WALI (diisi jika ada)
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan (Nama instansi, jabatan)
Pendidikan Terakhir
Alamat Tinggal
Desa/Kelurahan, Kecamatan
Kabupaten/Kota, Propinsi
Negara, Kode Pos
E-Mail
No. Telepon Rumah
No. HP (bisa lebih dari satu)
No. HP untuk SMS dari pesantren
Hubungan Wali dengan calon santri

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

,
,

,
,

(Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari

Keluarga, Sebutkan :
Tetangga

Paraf Petugas
...................................
(Nama Jelas)

(tgl)

Orang lain (Muhsinin)

Orang Tua/Wali

..... ,
Calon

(Tulis Nama Jelas)

(Tulis Na

Formulir Pendaftaran Santri Baru Dayah Modern Arun TP 2012/2013

an :

uk Siswa Nasional) :

kolah asal

belum

Hal 1 dari 2

i dari Pesantren)

!
AYAH

(bln)

(Thn)

i dari Pesantren)

..20..
Calon Santri

Tulis Nama Jelas)

Hal 2 dari 2