ARAHAN: Sila isi SEMUA maklumat dengan menggunakan HURUF BESAR. * Tandakan ( ) pada yang berkenaan.

. Sila sertakan salinan Sijil Lahir, Kad Pengenalan murid, Kad Pengenalan ibu, bapa/penjaga, isteri penjaga,Slip Gaji, Sijil Kematian ibubapa, Kad OKU (jika berkenaan).

SISTEM MAKLUMAT MURID BBA 0006 SK JALAN KEBUN

MAKLUMAT PELAJAR

Nama penuh No. Sijil Lahir Tarikh Lahir

(hari)

Darjah / Tingkatan No.K/P /

(bln)

No. Daftar Sekolah Tempat Lahir Umur pada 1 Januari Jantina Murid SAR * Status Anak Yatim Tahun Lelaki Ya Ya Bulan Perempuan Tidak Tidak Ibu Bapa

/
(tahun)

Kaum

Agama Warganegara No. Telefon (R) Alamat Asrama Alamat Rumah

Islam Ya _

Bukan Islam ( Nyatakan agama : _________________________ ) Bukan (Nyatakan negara asal : ___________________________ ) (H/P) _

Jika Yatim, tandakan kematian Tinggal di Rumah Asrama

Jika Asrama, tandakan : Asrama Anak Yatim/AsramaKebajikan/ Asrama JHEOA/Asrama Harian/Asrama Penuh dll

Nama Sekolah Terakhir Orang Kurang Upaya (OKU) Ya Tidak Jika Ya, nyatakan No. OKU

Jarak Rumah ke Sekolah Kategori OKU

Km

MAKLUMAT TAMBAHAN PELAJAR

Status Jagaan Murid Hubungan Dgn Murid *Tinggal bersama : Ibu bapa/Datuk/Nenek dll * Anak/Anak Angkat/Anak Saudara/ Anak Yatim/Cucu/Adik/Lain-lain Masalah Kesihatan Ada Tiada Unit Berunifrom Jawatan Persatuan / Kelab Jawatan Sukan / Permainan Jawatan Rumah Sukan B+ OJawatan

MAKLUMAT KOKURIKULUM
Ahli Biasa AJK (Jawatan: ____________________ )

Ahli Biasa

AJK (Jawatan: ____________________ )

Jika Ada, nyatakan jenis penyakit : _____________________________ Cara ke Sekolah *Jalan kaki/Basikal/Motosikal/Kereta/ Van Sekolah/Bas Sekolah dll Jenis Darah * tandakan Bidang Cita-cita Anak ke berapa A AB+ B O+ AB AO BA+ AB-

Ahli Biasa

AJK (Jawatan: ____________________ )

Ahli Biasa

AJK (Jawatan: ____________________ )

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA
Nama Penuh No. KP (Baru) Status Bapa * Masih hidup/Meninggal Dunia/Bercerai/ Tiada maklumat/Tidak dapat dikesan/Lain-lain Kaum Warganegara Pekerjaan No. Telefon (P) Nama Majikan Alamat Majikan Poskod No. Cukai Pendapatan _ ( ) No. Cukai Pendapatan Ya Agama Bukan (Negara asal : ________________________ ) Pendapatan RM (HP) Kaum Warganegara Pekerjaan No. Telefon (P) Nama Majikan Alamat Majikan Nama Penuh No. KP (Baru) Status Ibu

MAKLUMAT IBU/PENJAGA

* Masih hidup/Meninggal Dunia/Bercerai/ Tiada maklumat/Tidak dapat dikesan/Lain-lain Agama Ya Bukan (Negara asal : ________________________ ) Pendapatan RM (HP)

Poskod _ ( )

MAKLUMAT TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA

Catatan: Anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi ditanggung oleh ibubapa/penjaga Nama Tanggungan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *Hubungan dengan ibubapa/penjaga - contoh: Anak / Anak angkat /Anak saudara / Anak yatim / Adik / Cucu / Lain-lain. Bil. tanggungan orang No KP / Sijil Lahir Umur Tahun / Tingkatan *Hubungan Nama Sekolah / Institusi Nilai Bantuan Setahun (RM)

MAKLUMAT BANTUAN YANG DITERIMA

Rekod Bantuan Kementerian Pelajaran Malaysia JENIS BANTUAN Skim Pinjaman Buku Teks (SPBT) Rancangan Makanan Tambahan (RMT) Program Susu Sekolah (PSS) Skim Baantuan Tuisyen (SBT) Bantuan Persekolahan (KWAPM) Bantuan Am (KWAPM) Kemudahan Asrama Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) Biasiswa Kelas Persediaan Universiti Bantuan Murid Pendidikan Khas Biasiswa Sukan Lain-lain Rekod Bantuan Agensi Lain JENIS BANTUAN Tandakan ( ) pada yang berkenaan. PRA D1 D2 D3 D4 D5 D6 PER T1 T2 T3 T4 T5 T6R T6A Tandakan ( ) pada yang berkenaan. PRA D1 D2 D3 D4 D5 D6 PER T1 T2 T3 T4 T5 T6R T6A

* Cth : ( Baitumal,Jabatan Kebajikan Masyarakat ,Pusat Zakat Selangor,JHEOS )

Bil. Adik-beradik yang menerima SPBT

orang

Bil. Adik beradik yang menerima RMT

orang

PERAKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan saya boleh dikenakan tindakan undang-undang jila didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas. .. (Tandatangan ibubapa / penjaga) Nama No. KP Tarikh : : :

PENGESAHAN MAJIKAN /PIHAK BERKENAAN*

Saya mengesahkan meklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar. .. Nama No. KP Jawatan Tarikh : : : :

*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A(Pengurusan dan Profesional) / Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / Ketua Kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Penyata Gaji / Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.