PERTUBUHAN PENGURUSAN RUMAH ANAK YATIM NUR KASIH, IPOH, PERAK (2010)

90, JALAN CONCORD, KG. MELAYU, SG. RAPAT,31350 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN. Tel: 019 575 6232 Faks: 05-313 9678

E-mail: ppraynk@yahoo.com

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PERTUBUHAN

PENGURUSAN RUMAH ANAK YATIM NUR KASIH, IPOH, PERAK (2010)

Peringatan:

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap. Permohonan yang tidak

lengkap tidak akan dipertimbangkan.

(lekatkan gambar Ukuran pasport)

2. Salinan yang disahkan mengenai dokumen-dokumen yang berikut

hendaklah disertakan. (a) (b) (c) (d) A. Sijil Kelahiran/Kad Pengenalan Sijil Kematian Bapa Salinan keputusan peperiksaan Dokumen-dokumen lain yang berkaitan Untuk Urusan Pejabat

BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON (PELAJAR)

Nama (Dengan Huruf Besar) Tarikh Lahir Alamat Tempat Tinggal: Umur Kerakyatan Tempat Lahir

Alamat Surat menyurat:

Sejak bila menjadi anak Yatim?

Dengan siapa tinggal sekarang?

Ada mengidap penyakit?

Alahan:

B. Nama :

LATAR BELAKANG BAPA (ARWAH)

Untuk Urusan Pejabat

Tarikh Lahir: Tarikh Meninggal: Sebab Meninggal:

Pekerjaan Sebelum Meninggal: Umur Masa Meninggal:

Pendapatan Sebulan: RM No. Surat Mati:

C.

BUTIR-BUTIR WARIS/PENJAGA

Nama Bapa/Ibu/Penjaga: (Dengan Huruf Besar) No.K.P Alamat Rumah: Nyatakan Samada Rumah Sendiri/Menyewa/Menumpang/lain-lain Pekerjaan: Alamat Majikan: Pendapatan: RM No. Tel: Warna Umur Hubungan Negeri Asal No. Tel:

C.

BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN WARIS/PENJAGA Nama Umur Hubungan Nama Sekolah Ting/Darjah

Sila gunakan kertas tambahan jika ruang tidak mencukupi

E.

BUTIR-BUTIR PERSEKOLAHAN Untuk Urusan Pejabat Tingkatan/Darjah Gred Tahun Dari.Hingga. Mata Pelajaran Gred

Sekolah Menengah/Rendah Agama Nama Sekolah: Mata Pelajaran

Sekolah Menengah/Rendah Kebangsaan Nama Sekolah: Mata Pelajaran Gred Tingkatan/Darjah Tahun

Dari.Hingga. Mata Pelajaran Gred

Kegiatan Ko-Korikulum/Sukan Persatuan/Sukan Jawatan/Peringkat

Boleh membaca Al-Quran: Sudah Khatam Al-Quran:

YA / TIDAK YA / TIDAK

Jika belum, juzuk berapa: juzuk Pernah Memasuki Musabaqah: YA /TIDAK

Peringkat: *Sekolah / Daerah / Negeri Tempat ke berapa:.

D.

BANTUAN/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA (jika ada) Untuk Urusan Pejabat RM Sejak....Hingga..

Baitulmal Bentuk Bantuan

Jabatan Kebajikan Masyarakat RM Sejak....Hingga..

Bentuk Bantuan Lain-lain Bantuan/Biasiswa (jika ada)

RM

Sejak...Hingga..

E. i)

PENGAKUAN WARIS ATAU PENJAGA Bahawa sayaNo.K.P:... Ibu/Bapa/Penjaga kepada.. Sesungguhnya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Jika permohonan saya diterima, saya bersetuju mematuhi segala syarat-syarat yang dikenakan oleh Yayasan Anak-anak Yatim PTTDI ke atas saya dan anak/jagaan saya. Saya bersetuju mengambil kembali anak/jagaan saya setelah keluar/terpaksa dikeluarkan dari Kompleks Anak Yatim ini. Saya juga berjanji tidak akan mendakwa pihak Yayasan Anak-Anak Yatim PTTDI jika berlaku sebarang perkara yang tidak diingini. Saksi Waris/Penjaga T/tangaan Nama:. Hubungan:.... No. K.P:... Tarikh:.

ii) iii) iv)

T/tangan: . Nama:.. No. K.P:.. Alamat: . Tarikh: SOKONGAN

SayaNo. K.P:. *Nazir/Pengerusi/Imam/Ketua Amil/Guru Besar (Kariah/Sekolah). .. *Menyokong/Tidak Menyokong permohonan ini. Alasan Tandatangan Nama:. Tarikh: Jawatan: (Cop Jawatan Jika Ada)

*Potong yang tidak berkenaan