BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : HOKI : JELEBU : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: B12

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: AMIZATUL BINTI ROSLAN

: KG CHENNAH

No. Surat Beranak / : No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : 6 :

No. Telefon (Rumah) : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSN / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSN / Ketua Unit Sukan JPN Cop Rasmi Tarikh :

46