M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : AJK CENDERAHATI DAN HADIAH

Pelajar
Sekolah
Menengah

KEJOHANAN OLAHRAGA DAN BALAPAN MSSDT

NEGERI

Nama AJK

: SABAH

Alamat AJK
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

1 keping lekatkan di
sini

No. Telefon (Rumah):

No. Daftar Sekolah :

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

No. KP :

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenar
kan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai AJK CENDERAHATI DAN HADIAH KEJOHANAN OLAHRAGA DAN BALAPAN
MSSDT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :
Alamat Sekolah :

SUDERMAN BIN SUNDANG

No. Telefon Sekolah :

089-772609

SM HOLY TRINITY, PETI SURAT 60918, 91019 TAWAU, SABAH________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama : SARINA BINTI SANGKALA
No. KP : 870409-12-5300
Jawatan: GURU
Tarikh : 03 MAC 2014

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh :