BORANG PERMOHONAN DERMASISWA LAKIM

A) BUTIRAN PERIBADI

Nama Penuh Pelajar :

No. K/P :

No. Matrik :

Tarikh Lahir :

Agama :

Alamat Tetap :

Nombor Telefon (Rumah) :

Alamat Tempat Tinggal (Semasa Pengajian) :

Nombor Telefon Bimbit :

Alamat Emel :

Program Pengajian : Sila tandakan () pada salah satu kotak dibawah bagi menyatakan status penajaan biasiswa/pinjaman anda.

Penaja :

Ada. Sila nyatakan nama penaja

Tiada

Ditahan Tajaan. Sila nyatakan nama penaja

Tamat Tajaan. Sila nyatakan nama penaja

Tajaan Ditarik Balik/Digantung

B) LATAR BELAKANG KELUARGA

# Sila sertakan salinan slip gaji ibu bapa/penjaga. # Sekiranya ibu bapa/penjaga tidak bekerja, sertakan surat pengesahan tiada pendapatan dan tidak bekerja. # Sekiranya ibu atau bapa atau kedua-duanya telah meninggal dunia, sertakan bersama salinan sijil kematian. # Sekiranya ibu bapa telah berpisah atau tidak dapat dikesan, sertakan bersama surat akuan.

1) BAPA/PENJAGA
Nama Penuh :

No. K/P :

Pekerjaan :

Nama & Alamat Majikan :

No. Telefon (Rumah) :

No. Telefon Bimbit :

Pendapatan Bulanan (RM) :

Tarikh Kematian (jika telah meninggal dunia) :

2) IBU/PENJAGA
Nama Penuh :

No. K/P :

Pekerjaan :

Nama & Alamat Majikan :

No. Telefon (Rumah) :

No. Telefon Bimbit :

Pendapatan Bulanan (RM) :

Tarikh Kematian (jika telah meninggal dunia) :

3) MAKLUMAT ADIK-BERADIK
NAMA UMUR PEKERJAAN/ TINGKATAN/ DARJAH NAMA MAJIKAN/ SEKOLAH/IPT PENDAPATAN BULANAN

ii

iii

iv

vi

vii

viii

C) KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SESI AKADEMIK SEMESTER PNG PNGK

D) PENGAKUAN
Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah lengkap dan tepat. Saya bersetuju untuk tertakluk kepada syarat-syarat di atas. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka tawaran dermasiswa ini boleh ditarik semula serta merta.

Tandatangan Pelajar : ___________________________________ Tarikh : ____________________