FORMULIR DATA KARYAWAN

Organisasi / Jabatan /
Penempatan
Tanggal Training
Tanggal Bergabung

A. Identitas Diri
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Pas Foto
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan (Coret salah satu) Terbaru
Tempat, Tanggal Lahir Usia : (3x4)
Tinggi / Berat Badan Cm / Kg
Agama
Status Perkawinan a. TK/0 = Belum Kawin
b. K/0 = Kawin, Belum punya anak
c. K/1 = Kawin, Dengan Anak 1
d. K/2 = Kawin, Dengan Anak 2
e. K/3 = Kawin, Dengan Anak 3
*Silang (X) salah satu huruf diatas

Alamat Lengkap KTP

Alamat Tempat Tinggal

Saat Ini
Status Tempat Tinggal : Rumah Pribadi / Rumah Orang Tua / Kontrak / Kost
(Lingkari salah satu)
No. Telepon / HP /
No. KTP / Identitas
No. Kartu Keluarga
No. NPWP
No. BPJS Kesehatan
Golongan Darah A / B / AB / O (Lingkari salah satu)
Alamat Email
Ukuran Seragam S / M / L / XL / XXL (Lingkari salah satu)
Ukuran Sepatu
Nomor Rekening Nama Bank : (Lingkari salah satu)
Pribadi a. BCA b. OCBC
Nama Pemilik Rekening

FORMULIR DATA KARYAWAN | HACHI GROUP 2021 1

B. Latar Belakang Pendidikan
Pendidikan Formal
Tingkat Tahun Keterangan
Nama Institusi Kota Jurusan
Pendidikan Masuk Lulus
SD
SMP
SMA/SMK
Diploma
Sarjana
Pasca
Sarjana
Pendidikan Non-Formal
Jenis Nama Lembaga Tempat/Kota Lama Tahun Keterangan
Kursus Kursus

Penguasaan Bahasa Asing

Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif

C. Pengalaman Kerja
Fresh Graduate (Silang (X) pada kotak kosong disamping)
Jabatan Bulan,Tahun
Nama Instansi Alasan Berhenti Gaji Terakhir
Terakhir Masuk Keluar

D. Data Keluarga (Termasuk diri sendiri)

Pekerjaan
Hubungan Nama Usia L/P Keterangan
Posisi Instansi
Ayah
Ibu
Anak-1
Anak-2
Anak-3
Anak-4
Anak-5

FORMULIR DATA KARYAWAN | HACHI GROUP 2021 2

 Jika Sudah Menikah Harap Diisi Data Berikut
Usia L/P Pekerjaan
Hubungan Nama Keterangan
Posisi Instansi
Suami/Istri
Anak-1
Anak-2
Anak-3
Anak-4
Anak-5

Apakah ada keluarga Anda yang bekerja di Hachi Group? ADA / TIDAK ADA
Jika ada harap isi data dibawah ini
Nama Divisi / Jabatan Hubungan

E. Keadaan Darurat
Anggota Keluarga / Saudara yang bisa dihubungi perusahaan bila dalam keadaan darurat
Nama Hubungan No. Telepon Alamat

Apakah anda sudah melakukan Vaksin Covid-19?

SUDAH / BELUM (Jika belum alasan : )
Apakah sudah tercatat pada aplikasi Peduli Lindungi?
SUDAH / BELUM (Jika belum alasan : )
Tgl. Vaksin Covid-19, ke-1 ( ) Jenis Vaksin Covid-19 :
Tgl. Vaksin Covid-19, ke-2 ( )
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan fatal? YA / TIDAK Tahun :
Apakah anda memiliki penyakit serius? YA / TIDAK Tahun :
Apakah anda pernah dioperasi karena sakit/kecelakaan? YA / TIDAK Tahun :

Saya telah membaca dan memahami seluruh isi formulir data karyawan ini, dan menyatakan /
menyetujui bahwa keterangan dan pernyataan yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar,
lengkap, dan jujur.
…………………….. ,………………………………20…..

___________________________________
( Nama & Tanda Tangan )

FORMULIR DATA KARYAWAN | HACHI GROUP 2021 3