RPI/PPKI/1

BORANG TEMUDUGA IBU BAPA

NO RUJUKAN : _____________________ __________________ A. MAKLUMAT PERIBADI MURID
Nama : Umur : tahun bulan Tempat dilahirkan : Agama : Kedudukan dalam keluarga : No My Kid / i!il Beranak/KP : No Penda"taran JKM : Kategori : Alamat : Jarak rumah ke sekolah : #ara ke sekolah : Tarikh lahir : Jantina : L / P Bangsa :

TARIKH:

B. MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA (i) Bapa

Nama No KP Peker!aan Alamat Ma!ikan No tele"on $P% No tele"on bimbit /rumah Pendapatan sebulan

(ii) Ibu
Nama No KP Peker!aan Alamat Ma!ikan No tele"on $P% No tele"on bimbit /rumah Pendapatan sebulan

(iii) Pen a!a

Nama No KP Peker!aan Alamat Ma!ikan No tele"on $P% No tele"on bimbit /rumah Pendapatan sebulan

". PER#EKITARAN KEDIAMAN

Tinggal dengan siapa

RPI/PPKI/1
Pengasuh Bilangan ahli keluarga Ka&asan penempatan

D. #EJARAH PERUBATAN
ebelum lahir emasa lahir elepas lahir 'iagnosis 'oktor / Pakar Nama 'oktor / Pakar Jenis Masalah (ang 'ikenalpasti

E. LAIN$LAIN MA#ALAH PERUBATAN

Pintar ,erdas #elebral palsy indrom 'o&n A')' A'' Autisme 'isleksia )iperakti" )ipoakti" lo&learner Lelah pastik Penglihatan Mental a&an

*abun Buta *ingan ederhana Kekerapan dalam sehari Jenis ra&atan/ubat

Teruk

Lain+lain penyakit $nyatakan%

%. JENI# IMUNI#A#I &ANG TELAH DITERIMA

)epatitis A /B #ampak Polio *ubella Lain+lain $Nyatakan%

G. EMO#I / TINGKAH LAKU

Perlakuan luar biasa Ketakutan pada sesuatu Ben,i pada sesuatu Minat pada sesuatu

Menonton T-

RPI/PPKI/1
Mendengar lagu Menba,a Lain+lain $Nyatakan%

H. PERKEMBANGAN #O#IAL
Pernah mendapat didikan Taska / Tadika Boleh berinteraksi dengan orang lain. Nyatakan siapa: *umusan akti/iti yang dilakukan seharian (a (a Tidak Tidak

Bahasa yang kerap digunakan di rumah

Tandatangan:

__________________________________________ ( )
Bapa / 0bu / Pen!aga