1

BORANG PERMOHONAN TABUNG AMANAH

ZAKAT
POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH (TAZPSAS)
Borang permohonan yang lengkap diisi perlu
dihantar kepada wakil zakat sebelum/ pada :
29/8/2014

Kod Asnaf Dipohon

No. Rujukan :

Kategori Permohonan :

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN TABUNG AMANAH ZAKAT PSAS

A.

SYARAT PENERIMA BANTUAN

Terdapat beberapa syarat yang perlu dipatuhi sebelum sesuatu permohonan itu dipertimbangkan dan diterima
oleh Jawatankuasa Tabung Amanah Zakat PSAS, antaranya :

1. Pemohon mestilah beragama Islam.

2. Pemohon juga mestilah merupakan pelajar Politeknik ini.
3. Tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib oleh pihak Politeknik.

B.

PROSEDUR MENGISI BORANG PERMOHONAN

1.
2.

Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu :
i.
Salinan kad pengenalan pemohon
ii.
Salinan surat cerai / sijil kematian ibubapa (jika berkenaan)
iii.
Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen dsb<
iv.
Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan permohonan
3. Hanya borang permohonan yang telah lengkap diisi dan ditandatangani oleh pemohon serta mendapat
sokongan daripada Ketua Jabatan/Ketua Program/Penasihat Akademik sahaja yang akan
dipertimbangkan dan didaftarkan.

A) BUTIRAN PEMOHON
Nama Penuh :

No. Akaun Bank

Islam :
No. K/P :

No. Matrik :

Tarikh Lahir :

Tempat Lahir:

Jantina :

Taraf
Perkahwinan :

Alamat Tetap :

No. Telefon (Rumah) :

Alamat Tempat Tinggal
(Semasa Pengajian) :

No. Telefon Bimbit :

Alamat Emel :
Program Pengajian :

Sila tandakan () bagi menyatakan status penajaan biasiswa/pinjaman anda.

Penaja :

Ada. Sila nyatakan nama penaja

biasiswa/pinjaman
Tiada

Ditahan Tajaan. Silanyatakan nama penaja

biasiswa/pinjaman
Tamat Tajaan. Sila nyatakan nama penaja
biasiswa/pinjaman

B) MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN IBUBAPA/PENJAGA (Sila sertakan salinan

slip gaji ibubapa/penjaga)
1)

BAPA/PENJAGA

Nama Penuh :

3
No. K/P :

Pekerjaan :

Nama & Alamat

Majikan :

No. Telefon (Rumah) :

No. Telefon
Bimbit:

Pendapatan Bulanan (RM) :

2)

IBU/PENJAGA

Nama Penuh :

No. K/P :

Pekerjaan :

Nama & Alamat

Majikan :

No. Telepon (Rumah) :

No. Telepon
Bimbit:

Pendapatan Bulanan (RM) :

C) MAKLUMAT PERBELANJAAN PEMOHON/IBUBAPA/PENJAGA

JUMLAH PERBELANJAAN SEBULAN (RM)
PEMOHON
BAPA/
IBU/

PERBELANJAAN

PENJAGA

PENJAGA

1. Perbelanjaan Makan Minum

2. Sewa Rumah
3. Persekolahan Anak-anak
4. Pengangkutan/Tambang Bas Sekolah
5. Lain-lain Perbelanjaan (Bil elektrik, air, telefon,
pinjaman dll)
JUMLAH KESELURUHAN (RM)

D) MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN PEMOHON/IBUBAPA/PENJAGA

BIL
.
1.
2.

NAMA

UMUR

HUBUNGAN

PEKERJAAN/
TINGKATAN/
DARJAH

NAMA
MAJIKAN/
SEKOLAH/
IPT

PENDAPATAN
BULANAN

4
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

E)

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

SESI AKADEMIK

F)

SEMESTER

HNM

HPNM

PENGAKUAN PEMOHON

Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah lengkap dan tepat. Saya
bersetuju untuk tertakluk kepada syarat-syarat diatas. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak
benar, maka tawaran zakat ini boleh ditarik semula serta merta.
Tarikh : ____________________

Tandatangan : ______________________________

G) SOKONGAN [Saksi (Ketua Jabatan/ Ketua Program/ Penasihat Akademik) adalah bertanggungjawab
atas segala keterangan yang diberikan di dalam permohonan ini)]
Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar.
Nama
Penuh :

No. K/P :

Ulasan :

No. Telefon:

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Tandatangan
dan Cop :

Samb. :