VERIFIKASI LANJUTAN PROGRAM SANTUNAN DHUAFA (SDF)

Nomor Verifikasi:

KESEDIAAN TESTIMONI
Jika permohonan bantuan disetujui, pemohon bersedia untuk memberikan testimoni kepada CS HSI
Berbagi, pada saat Foto Dokumentasi Penerimaan Bantuan (oleh Verifikator Lapangan):

Ya Tidak

KESEDIAAN PUBLIKASI
Jika permohonan disetujui oleh Tim HSI Berbagi, apakah pemohon bersedia bila foto dan data diri
secara general dipublikasikan kepada muhsinin ? Lihat link publikasi berikut ini :

https://www.instagram.com/p/CbSVEisPHLC/?igshid=YmMyMTA2M2Y=

Ya Tidak

DATA-DATA PEMOHON
Dengan ini Pemohon menyetujui bahwa semua data yang telah diberikan akan menjadi hak milik
internal HSI Berbagi : (HSI Berbagi menjaga kerahasiaan data pemohon)

Ya Tidak

DATA PEMOHON
1. Nama lengkap pemohon :

NIP HSI: (khusus peserta) :

2. Status Kepesertaan Pemohon di HSI AbdullahRoy :

3. No WA pemohon
4. Usia Pemohon.:
5. Tempat dan tanggal lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Status Tempat Tinggal : (Rumah sendiri, sewa/kontrak, menumpang)
Jika menumpang, sebutkan menumpang dimana :
8. Lama Tinggal di Tempat Sekarang :
9. Alamat Tempat Tinggal (Domisili) saat ini (tulis lengkap RT/RW, nama jalan, nama dusun dll)

Kelurahan.:
Kecamatan. :
Kabupaten :
Provinsi :
DATA PERNIKAHAN DAN TANGGUNGAN
1. Status Pernikahan : A. Menikah B. Belum Menikah C. Cerai (mati/hidup)
2. Nama Lengkap Pasangan Pemohon (Suami/Istri):

Jika pasangan adalah peserta HSI, tuliskan NIP:

3. Jumlah anak :
4. Data Anak: (tuliskan Nama, Usia, Tempat Sekolah/tempat bekerja dan sebutkan untuk masing-
masing anak):

5. Selain anak, adakah orang lain seperti orang tua/ saudara/ kerabat yang tinggal satu rumah
dengan Pemohon? Sebutkan:

6. Apakah saat ini Pemohon/ pasangan menanggung biaya hidup mereka? (Ya/Tidak)
7. Jumlah tanggungan (adalah jumlah orang yang biaya hidupnya menjadi TANGGUNGAN
Pemohon/pasangan, termasuk diri sendiri, misal istri dan 2 orang anak dan diri sendiri, maka
tuliskan 4):

Hubungan orang-orang yang menjadi tanggungan di atas dengan Pemohon :

8. Apakah saat ini pemohon menanggung orang yang TIDAK TINGGAL serumah? (Ya/Tidak)

Jika Ya, sebutkan menanggung dalam hal bagaimana dan apa alasannya?

Jika Ya, Sebutkan hubungan kerabat atau saudara yang TIDAK TINGGAL SERUMAH dan
menjadi tanggungan Pemohon tersebut :

DATA PENDAPATAN
1. Pekerjaan Pemohon :

2. Pendapatan per bulan Pemohon : Rp.

3. Selain pekerjaan di atas, apakah pemohon memiliki pekerjaan lain/sampingan? Bila ada,
sebutkan:

4. Pendapatan per bulan Pemohon dari pekerjaan sampingan tersebut: Rp.

5. Pekerjaan Pasangan Pemohon (suami/istri):

6. Pendapatan per bulan Pasangan: Rp.

7. Selain dari pekerjaan-pekerjaan diatas, apakah pemohon memiliki pendapatan lainnya yang
sifatnya rutin? (misal dana pensiun, bantuan pemerintah, bantuan keluarga dll). Jika Ya, tuliskan
dari mana sumbernya :

8. Sebutkan nominal pendapatan lain-lain tersebut: Rp.

DATA PENGELUARAN
1. Biaya Kontrak/Sewa per-Bulan :
2. Kebutuhan Makan & Minum Keluarga per-Bulan :

Jelaskan kebutuhan makan dan minum tersebut :

3. Kebutuhan Rumah (Mandi, Cuci, Keamanan, dll) per-Bulan :

Jelaskan kebutuhan rumah tersebut :

4. Kebutuhan Pendidikan per-Bulan (Adalah biaya yang dikeluarkan rutin setiap bulan seperti SPP,
bukan tunggakan pendidikan) :

Jelaskan perincian Biaya Pendidikan per-Bulan (Untuk Apa dan Berapa Jumlahnya per-Bulan,
misal: SPP fulan 100.000)

5. Biaya Listrik per-Bulan :

Daya Listrik yang digunakan :

Peralatan Elektronik apa saja yang digunakan:

6. Biaya Air (PDAM) per-Bulan :

7. Biaya Internet atau Pulsa per-Bulan :
8. Iuran Kesehatan/BPJS per-Bulan :

Jelaskan peruntukan iuran kesehatan diatas (misal BPJS kelas 3 untuk 2 orang)

9. Biaya Transportasi per-Bulan :

Jenis transportasi apa yang digunakan :

Transportasi tersebut digunakan untuk kegiatan apa saja?

10. Biaya rutin Tanggungan yang TIDAK Tinggal Serumah (Orang Tua / Kerabat / Lainnya) per-Bulan
(hanya diisi bila rutin, jika sekali-sekali, abaikan):
11. Biaya Lain-Lain (per-Bulan) :

Biaya Lain-Lain di atas diperuntukan untuk apa ?

DATA MASALAH

1. Apakah pemohon mempunyai Hutang? Ya Tidak

Sebutkan nominal hutang saat Ini, kepada siapa dan peruntukan hutang untuk apa saja ?

2. Apakah pemohon memiliki angsuran Bulanan? Bila ada, sebutkan nominal angsuran :
Sebutkan angsuran bulanan tersebut dikeluarkan untuk pembayaran apa ?

3. Jika pendapatan tidak mencukupi kebutuhan rutin (pengeluaran lebih besar dari pendapatan)
bagaimana cara Pemohon mengatasinya ?

4. Apakah masalah yang sedang dihadapi Pemohon saat ini . (Harap diisi dengan jelas dan detail):

5. Apakah upaya /usaha yang telah dilakukan Pemohon untuk mengatasi masalah tersebut:

DATA ASET

1. Apakah saat ini Pemohon memiliki tabungan/simpanan dana? Sebutkan :

2. Apakah Pemohon memiliki simpanan berupa emas/perhiasan (sebutkan berapa gram) ?

3. Apakah pemohon memiliki aset TIDAK BERGERAK ? (misal tanah, sawah, kebun, ruko, kontrakan
dll), sebutkan jenis dan ukuran/banyaknya :

4. Apakah pemohon memiliki aset BERGERAK ? (misal motor, mobil, becak, sepeda dll )? Sebutkan
jenis dan banyaknya :

5. Perangkat Elektronik yang dimiliki Pemohon:

DATA LAIN-LAIN

1. Apakah pemohon dan/atau pasangan mendirikan shalat 5 waktu ?

A.Ya, rutin B. Ya, tapi tidak rutin C. Tidak sama sekali

2. Seberapa sering pemohon/pasangan dan anak laki-laki pemohon shalat berjamaah di masjid?

A.Selalu, 5 waktu B. Kadang-kadang, 3-4 waktu C. Jarang, 1-2 waktu D. Tidak pernah

3. Apakah pemohon dan/atau pasangan merokok? (Ya/Tidak)

4. Apa pendapat pemohon/pasangan tentang rokok?

DOKUMEN LAMPIRAN
Mohon dimintakan dokumen terlampir:

• Foto Pemohon di Depan Rumah (foto terlihat keseluruhan dari atap sampai lantai) dengan aplikasi
Timestamp Camera
• Foto Beberapa Bagian Dalam Rumah (terlihat perabot yang dimiliki dan pemohon beraktifitas di
ruangan tersebut)
• Foto aset yang dimiliki
• Foto Surat Pernyataan Permohonan (ttd pemohon diatas materai, ttd VL)
• Foto Buku Tabungan Pemohon
• Foto Buku Tabungan Verifikator Lapangan
• Foto KTP Verifikator Lapangan
• Foto Verifikator Lapangan Bersama dengan Pemohon di depan rumah (gunakan aplikasi
timestamp). Khusus foto ini, kirimkan via wa kepada PIC sebagai bukti kunjungan.

DATA REKENING PEMOHON

Nomor Rekening :
Nama Bank :
Nama Pemilik Rekening :
Bila nama pemilik rekening berbeda dengan nama pemohon, sebutkan hubungan dengan
pemohon:

METODE VERIFIKASI
Metode verifikasi : (online/berkunjung)
 Berkunjung langsung Online

VL KUNJUNGAN LANGSUNG: Lakukan kunjunagn ke Tetangga atau Pak RT untuk bertanya terkait
keseharian Pemohon, dan apakah Pemohon mengalami kesulitan ekonomi? Ceritakan secara
detail.

VL ONLINE: Meminta Orang Terdekat yang TIDAK TINGGAL SERUMAH yang Terdaftar untuk
menjelaskan kondisi ekonomi Pemohon.

Setelah bertanya dan membaca kondisi Pemohon, apakah, menurut Verifikator Lapangan,
Pemohon layak untuk mendapatkan bantuan dari HSIP ?

Tidak Layak Layak Sangat Layak

Apa alasannya?

Catatan Tambahan Verifikator Lapangan

DATA VERIFIKATOR
• Tanggal Verifikasi Lanjutan :

• Nama Verifikator Lapangan :

• NIP HSI Verifikator Lapangan :

• No. WA Verifikator Lapangan :

• Nama Bank Rekening Verifikator Lapangan :

• Nomor Rekening Verifikator Lapangan :

• Nama Pemilik Rekening Verifikator Lapangan :

• Apabila Pemilik Rekening bukan Verifikator Lapangan, sebutkan hubungan Pemilik Rekening
dengan Verifikator Lapangan :