‫ﺑﺴﻢ ﷲ ﺍﻟﺮﺣﻤﻦ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN BANTUAN HSI BERBAGI

Nomor Verifikasi: ........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :........................................
NIK KTP :........................................
Jabatan di Yayasan :......................................…
Nama Yayasan :.........................................
Alamat Yayasan :.........................................
..........................................
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya tuliskan dalam Formulir Verifikasi
Awal HSI Berbagi adalah benar.
Dan kami siap melaporkan setiap kegiatan yang disetujui sesuai dengan ketentuan dari HSI
Berbagi maksimal 1 Minggu setelah kegiatan selesai
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dijadikan berkas lampiran program Ramadhan HSI Berbagi.

. . . . . . . . . ,. . . ./ . . . ./ . . . . .

Pembuat Pernyataan
Verifikator Lapangan :

Materai
Rp10. 000
Nama :
Nip HSI : Nama :