SURAT PERMOHONAN BANTUAN

No. VER: ..........................

Assalamu’alaykum warahmatullahi wabarakatuh.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP HSI :
No. HP :
No. KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya tuliskan di dalam Form Seleksi Awal
Permohonan Bantuan HSI Berbagi adalah benar. Oleh karena itu saya mengajukan bantuan
kepada HSI Berbagi terhadap masalah/kesulitan finansial yang sedang saya hadapi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat diproses
pengajuan bantuan yang saya ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan jazakumullahu khoiron
katsiro.

Wassalamu'alaykum warahmatullahi wabarakatuh.

………………………………………

Verifikator Lapangan, Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000
Nama VL : ...........................
..................................
NIP : ...........................