Nama :
...................................................................................................................
Nama Mitra/Yayasan :
..................................................................................................................
Jabatan :
...................................................................................................................
No HP :
...................................................................................................................
Alamat :
...................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [isi nama yayasan], dengan ini menyatakan
bahwa benar pada hari ini [hari, tanggal, bulan, tahun] pukul .... WIB/WITA/WIT telah
melaksanakan kegiatan [Sebutkan Nama Program] yang di dukung oleh Yayasan HSI
AbdullahRoy Berbagi
Demikian berita acara Laporan Kegiatan ini di buat, untuk perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan syukron wa jazaakumullohu khoiron.
Nama Jelas
Jabatan