UNTUK LEMBAGA FORM 3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI MELALUI
DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD [BOP-PAUD]
TAHUN 2013

Pada hari ini …........... tanggal ................…….. bulan ............................... tahun dua ribu tiga
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana
bantuan operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan
yang disetujui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini tahun 2013.

2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD ......... sesuai
dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;

3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui

yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;

4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;

5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3 bulan

sejak uang diterima.

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai enam ribu rupiah
dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-
Stempel Satuan
..............................................