Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ........................................................................................................
N.I.K : ........................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya , bahwa :

Nama : ........................................................................................................

Tempat & tanggal lahir : ........................................................................................................

Adalah benar hingga saat ini belum pernah dibuatkan Akta Kematian baik di
Catatan Sipil kota Balikpapan ataupun di Catatan Sipil di kota manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran diri
sendiri . Bila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah Kota Balikpapan.

Balikpapan, ..................................................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai