KPM(BT) LD 1/2016

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI PENGAJIAN

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) DAN
ANGGOTA KUMPULAN PELAKSANA (AKP)
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Sila lekatkan gambar
pasport terkini

ARAHAN
1. Sila lengkapkan borang dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR sahaja.
2. Borang ini perlu diisi dalam satu salinan sahaja.
3. Pegawai mestilah telah mendapat tawaran universiti semasa mengemukakan permohonan ini.
4. Borang ini hendaklah dikemukakan bersama-sama dengan dokumen berikut yang telah disahkan:
i. Surat Tawaran daripada Institusi Pengajian;
ii. Slip/Pengesahan Pendaftaran (Bagi pegawai yang telah mendaftar).

A.

MAKLUMAT PEGAWAI

01.

Nama

02.

No. Kad Pengenalan

03.

Tarikh Lahir

04.

Bandar Kelahiran

05.

Umur

06.

Jantina

07.

Keturunan

08.

Agama

09.

Warganegara

10.

Taraf Perkahwinan

11.

No. Telefon Rumah &

Telefon Bimbit*

12.

Alamat E-mel* &

Facebook

13.

Alamat Tetap

Alamat Surat-menyurat

14.

(Jika Berlainan dengan Alamat

Tetap)

15.

Alamat Luar Negara

(Jika berkenaan)

* Perhatian: No. telefon bimbit dan e-mel yang diberikan mestilah sentiasa aktif dalam tempoh penajaan. Segala pemakluman akan dihantar menggunakan no. telefon atau
alamat e-mel yang diberikan. Sebarang perubahan perlu dimaklumkan kepada BT dengan segera.

B.

MAKLUMAT PASANGAN/ WARIS/ ANAK

Pasangan/ Waris 1
01.

Nama Penuh

02.

No. Kad Pengenalan

03.

Umur

04.

Keturunan

05.

Pekerjaan

06.

Hubungan Dengan
Pegawai

07.

No. Telefon &

Alamat E-mel

08.

Alamat Surat-menyurat

(ms 1/5)

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT) LD 1/2016

Pasangan/ Waris 2
01.

Nama

02.

No. Kad Pengenalan

03.

Umur

04.

Keturunan

05.

Pekerjaan

06.

Hubungan Dengan
Pemohon

07.

No. Telefon &

Alamat E-mel

08.

Alamat Surat-menyurat

Anak
Bil

Nama

No. Kad Pengenalan

Umur

(Sila tambah lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

C.

MAKLUMAT KEMUDAHAN CUTI BELAJAR YANG DIPOHON

01.

Jenis Kemudahan:
Cuti Belajar

Cuti Belajar
Bergaji Penuh

Cuti Belajar
Separuh Gaji

Cuti Belajar
Tanpa Gaji

02.

Jenis Biasiswa :

Dengan
Biasiswa

Separa
Biasiswa

Tanpa
Biasiswa

03.

Penganjur Program/ Penaja :

D.

MAKLUMAT KURSUS YANG DIPOHON

01.

Tarikh Dipohon

02.

Tempoh

03.

Nama Program

04.

Kod & Nama Bidang/

Kursus yang ditawarkan

05.

Nama Bidang/ Kursus di

Institusi Pengajian

06.

Nama Institusi Pengajian & :

Fakulti

07.

Peringkat Pengajian

*Sila nyatakan

Belajar Separuh
Masa/ Sambilan

hingga
bulan (berdasarkan surat tawaran institusi pengajian)

Sijil

Ijazah Pertama

Diploma

Ijazah Sarjana

Lain-Lain*

Ijazah Kedoktoran

:
(ms 2/5)

No. Kad Pengenalan :

08.

KPM(BT) LD 1/2016

Adakah Anda Telah Mendaftar Pengajian

Ya

Tidak

Jika ya, sila nyatakan maklumat berikut:-

09.

a)

Tarikh Mendaftar Di Institusi Pengajian

b)

No. Matrik Pelajar

Tempoh Bagi Pengajian Peringkat Ijazah Kedoktoran / Ijazah Sarjana Sahaja

(Sebelum mengisi bahagian ini sila dapatkan pengesahan Universiti tentang struktur pengajian dan tempoh minima
pengajian sama ada 12/ 18/ 24/ 36 bulan)
Struktur Pengajian
a) Ijazah Kedoktoran

Penyelidikan Sepenuh Masa

b) Ijazah Sarjana

Mod A (Kerja Kursus)

Mod B (Kerja Kursus dan Penyelidikan)
Mod C (Penyelidikan)

c) Lain-lain (Sila Nyatakan) :

10.

Jumlah Jam Kredit Yang Perlu Diambil

a) Ijazah Kedoktoran

Jam kredit penyelidikan sepenuh masa

b) Ijazah Sarjana

Jam kredit kerja kursus;

Jam kredit penyelidikan

c) Lain-lain (Sila Nyatakan) :

E.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

01.

Skim & Gred Perkhidmatan

PPPS/ DG

PPPLD/ DGA

Lain-lain (sila nyatakan):

02.
03.

Nama Gelaran Jawatan

Pihak Berkuasa Melantik

*(Wajib diisi oleh Anggota Kumpulan Pelaksana sahaja)

04.

Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Pertama

05.

Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang

06.

Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang

07.

Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang

08.

Opsyen Subjek Asal

09.

Subjek Utama Yang Diajar

10.

Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon

11.

Opsyen Sistem Saraan

SSM

SSB

12.

Opsyen Umur Persaraan (Tahun)

55

56

13.

No. Telefon Pejabat

14.

No. Faksimili

15.

E-mel Rasmi

16.

Alamat Tempat Bertugas

Tahun

58

60

(ms 3/5)

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT) LD 1/2016

F.

MAKLUMAT AKADEMIK

01.

Gred Kelulusan Bahasa Melayu Peringkat SPM

02.

Gred Kelulusan Bahasa Inggeris Peringkat SPM

03.

Pencapaian Akademik
Kelayakan

Bidang/ Institusi Pengajian

Gred/ PNGK

Tarikh
Diperolehi

Penaja

Sijil

Diploma

Ijazah Pertama

Ijazah Sarjana

Ijazah Kedoktoran

Lain-Lain

G.

MAKLUMAT KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI

01.

Kursus Yang Pernah/ Sedang Diikuti Yang Melebihi 3 Bulan (Bagi Tempoh 2 Tahun Terkini)
Bil

02.

Nama Kursus dan Anjuran

Tempat

Tarikh dan Tempoh

Pasangan Sedang Cuti Belajar (Jika Ada)

Nama Pasangan

No. Kad Pengenalan:

Jenis Cuti Belajar

Tempoh Cuti Belajar:

Tempat Pengajian :

(ms 4/5)

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT) LD 1/2016

H.

IKATAN PERJANJIAN SEDIA ADA

01.

Pernah Diluluskan Cuti Belajar Sebelum Ini

Ya

Tidak
Kali

02.

Jika Ya, Jenis Cuti Belajar Yang Pernah Diluluskan :

Tarikh
Mula

Program dan Jenis Cuti Belajar

I.

STATUS PENGAJIAN TERKINI

01.

Sedang Dalam Cuti Belajar Bagi Mana-mana

Program

02.

Jika ya, sila nyatakan maklumat berikut:

J.

Tarikh
Tamat

Ya

Sepenuh Masa

a)

Jenis Pengajian

b)

Tarikh Mula & Tempoh Pengajian

c)

Peringkat Pengajian

d)

Bidang Pengajian

e)

Semester Terkini

f)

Baki Jam Kredit Yang Perlu Diambil

g)

Penaja

h)

Jenis Cuti Belajar Yang Diluluskan

Ikatan
Kontrak

Tempoh

Tidak

Jarak Jauh (PJJ)

daripada

Keseluruhan Semester

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberi adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. Kementerian Pendidikan
Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya didapati maklumat yang dikemukakan adalah tidak benar atau
permohonan ini tidak lengkap. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan
Malaysia.

(Tarikh)
K.

(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN MAJIKAN
Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan oleh pegawai di atas adalah benar.

(Tarikh)

(Tandatangan Ketua Jabatan)

(Nama & Cop Jawatan)

(ms 5/5)

KPM(BT) LD 3/2016

BORANG PERAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN

SEBELUM CUTI BELAJAR
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DAN
ANGGOTA KUMPULAN PELAKSANA
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN, KPM
ARAHAN

1. Borang ini hendaklah dikemukakan bersama- sama dengan dokumen yang berikut yang telah disahkan :
1. Salinan slip gaji terakhir yang telah disahkan;
2. Bagi permohonan Cuti Belajar Tanpa Gaji (CBTG), sila lampirkan surat/dokumen pengesahan sumber kewangan.

A. MAKLUMAT DIRI
01. Nama

02. No. Kad Pengenalan

B. MAKLUMAT KEWANGAN

01. No. Gaji

02. Pusat Tanggungjawab

03. Emolumen

: Gaji Hakiki

04. Tangga Gaji

05. Tarikh Pergerakan Gaji

RM

(sebulan)

Elaun - Elaun

RM

(sebulan)

Jumlah

RM

T
Januari

April

Julai

Oktober

C. PERAKUAN (Sila Tandakan ):

Saya mengaku bahawa jumlah potongan wajib/peribadi tidak melebihi 60% daripada
jumlah emolumen tetap yang saya terima setiap bulan
Sekiranya berlaku lebihan bayaran gaji atau lebihan bayaran elemen biasiswa,
saya bersetuju :
a) membenarkan Ketua Jabatan membuat potongan gaji; atau
b) memohon pendahuluan diri untuk membayar balik lebihan bayaran gaji tersebut.
Saya juga mengaku bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan
Cuti Belajar saya serta-merta sekiranya didapati maklumat yang diberikan
tidak benar
Bagi Pegawai Perkhidmatan Pendidikan yang memohon CBSG sahaja,
saya mengaku bahawa :
a) emolumen tetap yang saya terima tidak negatif setelah diseparuhkan; dan
b) gaji bersih tidak kurang 40% setelah diseparuhkan.

(Tarikh)

(Tandatangan)

KPM(BT) LD 4/2016

BORANG MAKLUMAT PINJAMAN PENDIDIKAN/

TABUNG PENDIDIKAN
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAHAN
1. Sila lengkapkan borang dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR sahaja.

A. MAKLUMAT DIRI
01. Nama

02. No. Kad Pengenalan

03. Jawatan dan Gred

B. MAKLUMAT PINJAMAN PENDIDIKAN

01. Saya pernah mengambil pinjaman pendidikan

Ya

Tidak

02. Maklumat Pinjaman adalah :

Bil

Pihak Yang Memberi

Pinjaman

Jumlah
Pinjaman

Tempoh
Pinjaman

Status Pembayaran
(Telah selesai/Belum)

03. Kaedah Pembayaran yang dibuat adalah :

Saya masih belum membuat pembayaran pinjaman

Saya sedang membuat pembayaran bulanan secara tunai

Saya sedang membuat pembayaran bulanan melalui potongan gaji.
Tarikh mula potongan gaji
:
Lain-lain kaedah pembayaran

C. PERAKUAN
Saya mengaku bahawa perisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh
dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan-peraturan Pegawai Awam
(Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

(Tandatangan )

(Tarikh)

KPM(BT) LD 5/2016

BORANG MAKLUMAT POLITIK

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP)
BAGI PERMOHONAN CUTI BELAJAR/BIASISWA/
PINJAMAN PELAJARAN
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

A. MAKLUMAT PEGAWAI
01. Nama

02. No. Kad Pengenalan

03. Gred Jawatan

B. MAKLUMAT KEDUDUKAN POLITIK

Saya mengaku tidak terlibat dalam pertubuhan parti politik

Saya mengaku sedang menyertai / terlibat dalam jawatankuasa pertubuhan parti politik
Jawatan politik yang dipegang

Peringkat (Cawangan/Bahagian/Dll)

Nama Parti Politik

Tarikh dan tempoh pelantikan

Status (aktif /tidak aktif)

Sekiranya saya diluluskan Cuti Belajar/Biasiswa/Pinjaman di bawah Kementerian Pendidikan

Malaysia, saya bersetuju akan meninggalkan semua jawatan dan kepentingan saya dalam
mana-mana pertubuhan parti politik

C. PERAKUAN

Saya mengaku bahawa sekiranya saya tidak mematuhi persetujuan di atas, Kementerian Pendidikan
Malaysia berhak menarik balik atau membatalkan kelulusan Cuti Belajar/Biasiswa/Pinjaman tersebut.

(Tarikh)

(Tandatangan )

KPM(BT) LD 6/2016

BORANG PERMOHONAN ELAUN PENEMPATAN (EP)

DAN ELAUN BAWA KELUARGA (EBK)
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAHAN
01. Borang ini perlu diisi oleh PPP yang diluluskan Cuti Belajar Bergaji Penuh Dengan Biasiswa (dalam
negara) yang berpindah sahaja.
02.

Alamat baharu yang diberikan akan digunakan sebagai alamat rasmi surat-menyurat sepanjang tempoh penajaan.

03. Borang ini hendaklah dikemukakan bersama- sama dengan dokumen berikut yang telah disahkan. Permohonan yang
tidak lengkap tidak akan diproses.

1. Surat Pengesahan Perpindahan ke Alamat Baru (pengesahan Balai Polis terdekat/ Pengesahan Ketua Kampung/
JKKK Kampung/ Penggawa Kolej Kediaman).
2. Salinan Sijil Nikah; *
3. Salinan Sijil Kelahiran Anak-anak; *
4. Salinan Surat Pertukaran Sekolah Lama dan Pengesahan Sekolah Baru Anak; *
5. Salinan Surat Kelulusan Cuti Tanpa Gaji Pasangan;*
6. Surat Pengesahan / Pertukaran Tempat Bekerja Pasangan (Surat pengesahan badan-badan penguatkuasa
berkaitan perpindahan).*

* Salinan hanya perlu dikemukakan sekiranya berpindah dengan keluarga sahaja (Jika Berkenaan)
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
01.

Peringkat Pengajian

02.

No.Rujukan Surat
Tawaran

03.

Program Penajaan

04.

Nama Pemohon

05.

No. Kad Pengenalan

06.

Tempat Pengajian

Ijazah Kedoktoran

Ijazah Sarjana

B. MAKLUMAT PERPINDAHAN TEMPAT TINGGAL

01.

Alamat rumah lama

02.

Alamat rumah baru

03.

No.Telefon Rumah Baru

04.

No. Telefon Bimbit

05.

Emel

Jarak rumah lama dengan rumah baru

* mesti melebihi 25km

06.

Jarak rumah baru dengan tempat pengajian

* mesti berada dalam lingkungan 25km

07

(ms 1/3)

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT) LD 6/2016

C. MAKLUMAT KELUARGA (*DIISI OLEH PPP YANG MEMBAWA KELUARGA SAHAJA)

01.

Tarikh berpindah

hingga

02.

Maklumat ahli keluarga yang tinggal bersama sepanjang tempoh kursus.

(i) Pasangan (Suami/Isteri)
Nama Pasangan

Pekerjaan pasangan

Tempat Bertugas Lama

Tempat Bertugas Baru

(ii) Anak-Anak (maksimum 3 orang)

Bil

Nama

No.Kad Pengenalan

Umur

D. PERAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa segala butiran yang dinyatakan di atas adalah benar.

(Tarikh)

(Tandatangan )

E. PENGESAHAN MAJIKAN

Saya mengesahkan bahawa pegawai di atas telah berpindah rumah kerana mengikuti kursus.

(Tarikh)

(Tandatangan Pengarah/Pengetua/Guru Besar )

(Nama dan Cop Jawatan )

(ms 2/3)

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT) LD 6/2016

F. UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN

Permohonan DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
*Justifikasi Tidak Lulus

(i) Semakan Dokumen :

LENGKAP

(ii) Status Pindah

TIDAK LENGKAP
Bujang
Pegawai dan pasangan/ Pegawai, pasangan dan 1 anak/ Pegawai dan
anak tanpa had
Pegawai, pasangan dan 2 anak atau lebih

(iii) Kadar (Mengikut Tempat Pengajian)

Kadar A

Kadar B

(iv) Kelayakan Elaun Penempatan

: RM

sekali sahaja

(v) Elaun Bantuan Keluarga (EBK)

: RM

sebulan

(vi) Tempoh layak terima EBK

: Tarikh

hingga

(vii) Tempoh Cuti Belajar yang diluluskan

: Mula

Tamat

(Tarikh)

(Tandatangan Pegawai )

(Nama dan Jawatan )

(ms 3/3)

BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
BORANG PENGAKUAN DAN PEMERIKSAAN
KESIHATAN
Instruction : (Kindly use Black ink ball pen to fill up this form)
(i) Health Declaration - to be completed by student
(ii) Medical Examination - to be completed by certified physician
Note : Student is responsible to return this form to PSD once completed
Arahan : (Sila gunakan pen mata bola berdakwat HITAM sahaja untuk mengisi
borang ini)
(i) Pengakuan Kesihatan - diisi oleh pelajar
(ii) Pemeriksaan Kesihatan - diisi oleh pegawai perubatan bertauliah
Nota :Pelajar adalah bertanggungjawab untuk mengembalikan borang yang telah
lengkap diisi ke Bahagian Tajaan Pendidikan
*Pemeriksaan kesihatan untuk kanak-kanak dan bayi, bergantung kepada
keperluan yang ditentukan oleh Pegawai Perubatan yang berkenaan.
*For children and babies, the Medical Officer can determine which particular
medical checkup is relevant and valid.

PERSONAL DETAILS
Maklumat Peribadi

Name

I.C. No

Date of Birth

Nama

No.KP

Tarikh Lahir
/

Sex : M [ ] F [ ] Marital Status : Single [ ] Married [ ] Other :_______

Jantina L

Status Perkahwinan Bujang

Berkahwin

Lain-lain

Home Address

Contact Number

Alamat Kediaman

No untuk dihubungi
(H)R
:
(H/P) I.B :

Name, relationship and address of next of kin

Contact Number

Nama hubungan dan alamat waris

No untuk dihubungi
(H)R
:
(H/P) I.B :

HEALTH DECLARATION
Pengakuan Kesihatan

Have you or your family members ever suffered any of the following
conditions?
Pernahkah anda atau keluarga terdekat mengalami masalah-masalah kesihatan berikut?
Please mark X in an appropriate column/ Tandakan X di ruang berkenaan

SN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

ILLNESS
Psychiatric illness / (Sakit Jiwa)
Epilepsy / (Sawan)
Migraine / (Migrain)
Hysteria /(Histeria)
Allergic Rhinitis / (Resdung)
Asthma / (Lelah)
Tuberculosis (PTB) / (Batuk Kering)
Hypertension (HPT) / (Darah Tinggi)
Diabetes Mellitus (DM) / (Kencing Manis)
Heart Diseases / (Penyakit Jantung)
Thyroid Diseases / (Penyakit Tiroid)
Kidney Diseases / (Penyakit Buah Pinggang)
Gastric / (Penyakit Gastrik)
HIV / AIDS
Cancer / (Barah)
Venereal Diseases / (Penyakit Kelamin)
Leukemia / (Leukimia)
Hepatitis / (Hepatitis)
Blood Stained Sputum (Kahak Berdarah)
Other Lung Diseases/ (Lain-lain Penyakit
Paru-Paru)
Joint Pain /(Sengal-sengal sendi)
Swelling of Legs /(Bengkak Kaki )
Giddines/( Pening Kepala)
Hernia/(Burut)
Drug Addiction/(Ketagihan Dadah
Allergic/ (Alahan)
Surgical Operation/(Pembedahan)
Disability or Handicap/(Kecacatan)

Student
Pelajar
YES
NO

Family Member
Ahli Keluarga
YES
NO

If yes, please give details (Jika Ya, sila nyatakan butiran lanjut)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Please State (Sila nyatakan)
Other illnesses / (Penyakit-penyakit lain)

Operation/Surgical (Minor/Major) / (Pembedahan Besar/ Kecil)

Details of Allergies / (Butiran lanjut mengenai Alahan)

Family Medical History/ (Sejarah Kesihatan Keluarga)

Details of Disability/Handicap/ (Butiran lanjut mengenai Kecacatan)

History of Blood Transfusion / (Sejarah Perpindahan Darah)

Number of Date of
Amount
Transfusion Transfusion Transfused

Reasons for Transfusion

Please mark X in an appropriate column / Tandakan X di ruang berkenaan.

Smoking :
Merokok

YES/Ya

NO/Tidak

If yes : a) Duration/Tempoh : Year /Tahun

b) No. of sticks per day/Jumlah batang rokok sehari :

I hereby certify that the above information are true and complete, and agree that
any misrepresentation or deliberate omissions of a material fact on this form may
result in me not being permitted to enter a program, or may result in termination
and I will be required to pay back the whole expenses incurred by PSD. I hereby
grant The Human Capital Division, PSD permission to share information contained
herein with relevant authorities.
Saya dengan ini mengaku maklumat di atas adalah benar dan lengkap dan bersetuju sekiranya
terdapat maklumat yang tidak benar atau dengan sengaja tidak menyatakan perihal sebenar di
dalam borang ini akan menyebabkan saya tidak dibenarkan mengikuti program yang
ditawarkan, atau menghadapi kemungkinan ditamatkan daripada program dan dituntut
perbelanjaan sebenar. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada Bahagian Pembangunan
Modal Insan, JPA untuk berkongsi maklumat yang terdapat di dalam Borang Pemeriksaan
Kesihatan saya dengan pihak-pihak yang berkenaan.

X______________________________
Signature/ Tandatangan

____________________
Date/ Tarikh

CONFIDENTIAL
MEDICAL EXAMINATION
(The Physician must complete all questions, give additional comment where necessary and
responsible for the information, suggestion and recommendation regarding the students health
given in this form)

Student Name and I.C. Number

Date of Birth
/

PHYSICAL EXAMINATION
WEIGHT

HEIGHT

BLOOD PRESSURE

PULSE

VISION
R

Acuity Test
Without glass
With glass
Colour Test :

Are there abnormalities of the following systems? If yes, describe fully using
additional sheet if necessary
1

SYSTEMS
Skin

Ear Nose Throat

Cardiovascular

Normal

Abnormal (Please provide additional information)

BP
Pulse
Rhythm
Heart Murmur

Respiratory

Gastrointestinal

Genitourinary
(incl. Venereal
Diseases such as
HIV/AIDS)
Central and
Peripheral Nervous
System

Upper limb
L
R

Lower limb
R

Power
Reflexes
Others
8

9
10

Psychiatric
(Mental State
Examination)
Lymphatic System
Reproductive
system

If case of pregnancy, please provide further details:

Last Menstrual Date =
Period of Amenorrhea =
Expected Date of Delivery =

A. INVESTIGATIONS:
ALL TESTS LISTED BELOW ARE MANDATORY:
SN
1.

TESTS RESULTS

Urine

For All candidates

URINE TEST
NAD

WBC

RBC

PROTEIN

GLUCOSE

DRUG

For Ladies only:

Pregnancy test (for ladies only)
PREGNANCY TEST
POSITIVE

2.

Chest X-Ray

3.

Blood

NEGATIVE

Positive
HEPATITIS B
HIV/AIDS
VDRL
TPHA

4.

Mantoux test

(For candidate who study in USA only)

Other discretionary tests undertaken if necessary:

TESTS

RESULTS

Negative

Is the student now under treatment for any physical or emotional condition?

By history and physical examination, is this student a carrier of any communicable

disease?

B. RECOMMENDATION:

Medically fit
Medically fit with
limited capability

Please explain.

Medically Not fit

Please explain.

I hereby certify that I have examined ___________________________________

I/C No.__________________________ including x-ray and I confirmed that the
candidate is *MEDICALLY FIT/ UNFIT (*delete where appropriate) to enter
the program.

PHYSICIANS FULL NAME:

: ________________________________________

NO. K/P (I/C NO.)

:_________________________________________

POST AND QUALIFICATION

:_________________________________________

COP RASMI (OFFICIAL SEAL)

:_________________________________________

X __________________________________

_____________________

PHYSICIANS SIGNATURE

DATE

Note : In completing this form, particular attention should be paid to the following
points :(a) X-ray of chest to rule out any tuberculosis or chronic pulmonary
disease: where the film is entirely normal it needs not be forwarded but
if any abnormality is noted the film should be sent with this report.
(b) Kidneys no evidence of renal lesion should be present
(c) Eyesight severe errors of refraction should be not passed as these
should only give trouble during the years of study.
(d)

Hearing deafness be considered a definite bar.

10

LAMPIRAN B
BORANG JAWAPAN

Nama
No. K/P
Alamat

:
:
:

Tarikh

Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia
Bahagian Tajaan Pendidikan
Aras 1, Blok 2251, Jalan Usahawan 1
63000 Cyberjaya
SELANGOR
(u.p: En. Wan Azizam Bin Wan Salleh)

Tuan,
TAWARAN CUTI BELAJAR BAGI MENGIKUTI PENGAJIAN PERINGKAT
KEDOKTORAN / SARJANA DI BAWAH PROGRAM HADIAH LATIHAN
PERSEKUTUAN (HLP) / CUTI BELAJAR BERGAJI PENUH TANPA BIASIASWA
(CBBP TB) BAGI KEMASUKAN 2016
Saya telah membaca dengan teliti dan memahami kandungan serta syarat-syarat
tawaran seperti di dalam surat KPM.BT.700-........................... bertarikh 08 Jun 2016
2.

Dengan ini saya * MENERIMA / MENOLAK tawaran tersebut :

Bidang Kursus

Peringkat Kursus

Program

Tempat Kursus

(*) Potong yang tidak berkenaan.

(**) Surat jawapan ini hendaklah dikemukakan kembali ke Bahagian Tajaan
Pendidikan dengan kadar segera.

Sekian, terima kasih.

.
Nama :
No. K/P :

Setiausaha Bahagian
Bahagian Tajaan Pendidikan
Kementerian Pendidikan
Malaysia
Aras 1, Blok 2251, Jalan Usahawan 1
63000 Cyberjaya
Selangor Darul Ehsan

Tuan,
PERSETUJUAN UNTUK MEMAKLUMKAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN, PERANCANGAN
PENGAJIAN DAN LAPORAN KEMAJUAN TESIS BAGI SETIAP SEMESTER.
Saya..No. K.P :
bersetuju bahawa saya :i)

Akan menghantar salinan keputusan peperiksaan bagi setiap semester ke

Bahagian Tajaan Pendidikan selewat-lewatnya 2 minggu selepas keputusan
peperiksaan diumumkan;

ii)

Membenarkan Bahagian Tajaan Pendidikan mendapat maklumat dan keputusan

peperiksaan daripada pihak universiti;

iii)

Akan menghantar rancangan pengajian (Plan of Study) dan Laporan Kemajuan

Tesis bagi setiap semester kepada Bahagian Tajaan;

iv)

Mengambil maklum dan bersetuju bahawa Bahagian Tajaan Pendidikan tidak

akan membayar sebarang elaun dan yuran pengajian bagi semester
seterusnya sekiranya saya gagal mengemukakan :a) Keputusan peperiksaan bagi setiap semester;
b) Perancangan pengajian bagi semester baru; dan
c) Laporan Kemajuan Tesis bagi semester terakhir.

PERSETUJUAN PEGAWAI :

Tandatangan :..
Nama

No. K.P

Tarikh

Dokumen ini perlu diisi sebanyak 2 salinan. Satu salinan akan di simpan oleh pegawai dan satu salinan
untuk simpanan Bahagian Tajaan Pendidikan