Borang PJJ A (Pin.

2014)
No. Fail Peribadi (JPN) :..................................
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1.

2.

3.
4.

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan permohonan hendaklah melalui Ketua
Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Setelah lengkap, buat tiga (3) salinan (SATU SALINAN
PEMOHON, SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG) dan kemukakan permohonan
asal bersama salinan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Jabatan Pendidikan Negeri.
Borang Permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar seperti berikut :> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
> Salinan Kad Pengenalan;
> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.
Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pendidikan Negeri/Ketua Jabatan
hendaklah dipanjangkan ke Institusi Pengajian oleh pemohon.
Sila tandakan ( ) pada yang berkenaan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1)

Nama Penuh :

2)

No. Kad Pengenalan :

3)

Tarikh Lahir :

/
Hari

4)

/
Bulan

Tahun

Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Daerah:

Negeri :
No. Tel. Pejabat :
5)

samb:-.

Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod :

Daerah:

Negeri :
No. Telefon :

(Rumah)
(Telefon Bimbit)
..

...

6)

Alamat e-mel :

7)

Taraf Perkahwinan :

8)

Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :

Bujang

Berkahwin

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1)

Skim dan Gred Jawatan :

PPP

AKS

2)

Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

/
Hari

3)

Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

/
Bulan

/
Hari

4)

Tahun
/

Bulan

Tahun

Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT KURSUS / PENGAJIAN

1)

Nama Program :

KPM-OUM

PGSR

PPG
.

Lain-lain, sila nyatakan:

2)

Peringkat Pengajian :

3)

Nama Institusi yang dipohon :

4)

Bidang Pengajian yang dipohon :

5)

Tempoh Pengajian :
Tarikh Mula

Ijazah Pertama

Ijazah Lanjutan

/
Hari

Tarikh Tamat :

/
Bulan

/
Hari

Tahun
/

Bulan

Tahun

6)

Pengajian di bawah tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri :

7)

Masa Pengajian :

Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

8)

Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :

Ya

9)

Tidak
.

Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

10) Tujuan mengikuti pengajian :

.
.
.
.

.....
.....

.
.

.
.

.
.

D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :

..
Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar
dan betul.
Tarikh :

..
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN / ULASAN BAHAGIAN / JABATAN PENDIDIKAN NEGERI

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi
semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak
Jauh/Sambilan.
Ulasan :

Tarikh :

* Potong yang mana tidak berkenaan.

..
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan