IPG KAMPUS PEREMPUAN MELAYU, MELAKA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN &
PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN PELAJAR

1.

NAMA PENUH

: __________________________________________________________________________

2.

NO. KAD PENGENALAN : ____________________________________ 3. JANTINA : __________________________

4.

PROGRAM/KURSUS

5.

ALAMAT DI INSTITUT : ___________________________________________________________________________

: ____________________________________ AMBILAN : ____________________________

___________________________________________________________________________

6.

ALAMAT TETAP

: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7.

NO. TELEFON

: _______________________________ (RUMAH) _____________________________(H.P.)

KERETA/SUV/MPV/VAN

8.

JENIS KENDERAAN

MOTOSIKAL

:
YA

TIDAK

9.

KENDERAAN SENDIRI :

10.
11.
12.
13.

JIKA TIDAK NAMA TUAN PUNYA KENDERAAN : ___________________________________________________________

HUBUNGAN DENGAN TUAN PUNYA KERETA : _______________________________________________________________
NOMBOR LESEN MEMANDU : _____________________ TARIKH TAMAT LESEN MEMANDU : ____________________
NO. CUKAI JALAN
: _____________________________________________________________________________

Saya berjanji, saya akan mematuhi segala peraturan lalu lintas dalam kawasan institut seperti yang terdapat dalam Peraturan dan Kriteria
Penggunaan Kenderaan Dalam Institut dan yang termaktub dalam Akta 174 (Pindaan 2010). Sekiranya saya engkar, saya boleh dikenakan
tindakan seperti yang diperuntukkan dalam peraturan tersebut.
Tandatangan Pelajar
______________________________________
(Nama:

Tarikh: _______________________
)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DILULUSKAN
TIDAK DILULUSKAN
PERMOHONAN :

Ulasan Pengarah : _________________________________________________

Tarikh

: ___________________________

Tandatangan
: ____________________________
Pengarah
IPG Kampus ................................

Diisi Oleh Jabatan Hal Ehwal Pelajar :

NO. SIRI PELEKAT
TEMPOH

PERINGATAN
1. Pelekat ini hendaklah dilekatkan pada cermin hadapan sebelah kiri kereta dan bahagian hadapan motorsikal.
2. Sila sertakan SATU salinan Kad Matrik dan Lesen Memandu yang telah disahkan oleh Tutor/Ketua Jabatan/Pensyarah
3. Tandakan ( )pada ruang berkaitan.
4. Pelajar hanya dibenarkan membawa satu kenderaan sahaja.
5. Pihak IPGK tidak bertanggungjawab menyediakan tempat parkir pelajar
6. Kemudahan ini akan ditarik balik jika ;

HEP_PKP

a.
b.
c.

HEP_PKP

Pemilik kenderaan menyalahguna pelekat

Memberi maklumat palsu
Melakukan kesalahan lalu lintas melebihi 3 kali