INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS BAHASA MELAYU

LEMBAH PANTAI 59990 KUALA LUMPUR

____________________________________________________________________________

BORANG PENDAFTARAN & PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN PELAJAR

1. NAMA PENUH : ____________________________________________________________________
2. NO. KAD PENGENALAN : __________________________ 3. JANTINA : ______________________
4. PROGRAM / KURSUS : _______________________________ AMBILAN : ____________________
5. ALAMAT DI INSTITUT : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. ALAMAT TETAP

: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7. NO. TELEFON

: _________________________

8. JENIS KENDERAAN : KERETA / SUV / MPV / VAN

NO KENDERAAN

(RUMAH) ______________________ (H.P.)

MOTOSIKAL

9. KENDERAAN SENDIRI :
NO PENDFTARAN KENDERAAN

YA

TIDAK

10. JIKA BUKAN, NAMA TUAN PUNYA KENDERAAN : ______________________________________

11. HUBUNGAN DENGAN TUAN PUNYA KENDERAAN : ______________________________________
12. NOMBOR LESEN MEMANDU : ______________ TARIKH TAMAT LESEN MEMANDU : __________
13. NO. CUKAI JALAN : _________________________________________________________________

Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan lalu lintas dalam kawasan institut seperti yang
terdapat dalam Peraturan dan Kriteria Penggunaan Kenderaan Dalam Institut dan yang
termaktub dalam Akta 174 (Pindaan 2010). Sekiranya saya ingkar, saya boleh dikenakan
tindakan seperti yang diperuntukkan dalam peraturan tersebut.

Tandatangan Pelajar :
_________________________________
(Nama :
)

HEP_PKP Pelekat Kenderaan

Tarikh : __________________

Muka Surat 1 dari 2

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN :

DILULUSKAN
TIDAK DILULUSKAN

Ulasan Pengarah : _____________________________________________________________________

Tarikh : ______________

Tandatangan

: ___________________
Pengarah
IPG Kampus _________

Diisi Oleh Jabatan Hal Ehwal Pelajar :

NO. SIRI
PELEKAT
TEMPOH

PERINGATAN :
1. Pelekat ini hendaklah dilekatkan pada cermin hadapan sebelah kiri kereta dan bahagian hadapan
motosikal.
2. Sila sertakan satu (1) salinan kad matrik dan lesen memandu yang telah disahkan oleh tutor /
Ketua Jabatan / pensyarah.
3. Tandakan ( ) pada ruang berkaitan.
4. Pelajar hanya dibenarkan membawa satu kenderaan sahaja.
5. Pihak IPGK tidak bertanggungjawab menyediakan tempat parkir pelajar.
6. Kemudahan ini akan ditarik balik jika :
a. Pemilik kenderaan menyalahguna pelekat.
b. Memberi maklumat palsu.
c.

Melakukan kesalahan lalu lintas di dalam kampus melebihi 3 kali.

HEP_PKP Pelekat Kenderaan

Muka Surat 2 dari 2