Saya, ______________________________________________________________ (No. KP : __________________________) ibu/bapa/penjaga* kepada murid yang bernama _____________________________________ (Kelas/Darjah :__________) dengan ini bersetuju / tidak bersetuju* untuk membenarkan anak dibawah jagaan saya untuk menerima Rancangan Bantuan Makanan Tambahan yang dilaksanakan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia bagi tahun persekolahan ______.
Yang benar,
_____________________ (Tandatangan dan Nama Ibu/Bapa/Penjaga Murid)