1

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

BORANG PERMOHONAN
HADIAH PENGAJIAN IPT
KERAJAAN NEGERI SELANGOR
NAMA PENUH :
(seperti dalam
kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN

1.
2.

3.
4.
5.
6.

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN

Permohonan adalah terbuka kepada Warganegara Malaysia sahaja.
Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang
memenuhi kriteria-kriteria seperti berikut:
(i) Pemohon lahir di Negeri Selangor; atau
(ii) Ibu atau Bapa pemohon lahir di Negeri Selangor.
Pemohon telah ditawarkan tempat untuk memasuki Tahun Pertama (Semester Pertama)
mulai Julai 2008 sahaja.
Pemohon telah ditawarkan tempat untuk melanjutkan pengajian secara sepenuh masa (fulltime courses) di IPTA atau IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan bagi pengajian di peringkat
Ijazah Sarjanamuda atau Diploma sahaja.
Pemohon telahpun mendaftarkan diri di IPT bagi memulakan sesi pengajian.
Pendapatan isi rumah Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon berjumlah RM1,500 ke bawah sahaja.

ARAHAN KEPADA PEMOHON

1.
Permohonan hendaklah diisi dalam satu salinan dengan tulisan yang jelas serta
menyatakan semua butir-butir yang dikehendaki.
2.
Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan betul dengan menyertakan
lampiran dokumen sepertimana yang dikehendaki.
PANDUAN MENGISI BORANG
1.
Semua maklumat hendaklah ditulis dengan huruf besar dan ceraian.
2.
Sila rujuk Panduan Mengisi Borang SP1 SP4 seperti yang terdapat di belakang Borang
Permohonan ini.
PERINGATAN
1.
Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dilayan.
2.
Kegagalan pemohon untuk mengisi butir-butir yang dikehendaki serta gagal menyertakan
lampiran dokumen boleh menyebabkan permohonan ditolak.

SENARAI SEMAK
LAMPIRAN DOKUMEN

2
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN BENAR

seperti berikut (sila tandakan () pada dokumen yang berkaitan):
1.

Salinan SIJIL KELAHIRAN Pemohon

2.

Salinan KAD PENGENALAN Pemohon

3.

Salinan KAD PENGENALAN Ibu/ Bapa Pemohon

4.

Salinan SURAT TAWARAN KEMASUKAN dari Institusi Pengajian Tinggi

Awam (IPTA)/ Institusi Pengajian Tinggi Swasta (IPTS)

5.

Salinan PENYATA PENDAPATAN/ PENYATA KWSP/ SLIP GAJI Ibu

Bapa/ Penjaga Pemohon (jika masih bekerja); atau

6.

SURAT PERAKUAN PENDAPATAN (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja)/

KAD PESARA & PENYATA BAYARAN PENCEN (jika pesara Kerajaan)

7.

Salinan MUKA DEPAN & MUKASURAT TRANSAKSI TERAKHIR BUKU

AKAUN BANK Pemohon (yang tertera No. Akaun dan transaksi terakhir)

*Nota Sila pastikan Borang Permohonan ini dihantar berserta salinan-salinan dokumen
:
yang berkenaan. Setiap Salinan Dokumen hendaklah diakui sah oleh Pegawai
Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional) dan Surat Perakuan
Pendapatan (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja) hendaklah diperakukan oleh
ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung.

PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN

(Untuk diisi oleh Pemohon)
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini
adalah benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960.
Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar,
permohonan ini boleh dibatalkan/ ditarikbalik dengan serta merta.

3
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

Tarikh:

Hari
Bulan
Tahun

Tandatang
an
Pemohon

4
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI

01.

NO. KAD PENGENALAN:

02.

NAMA PENUH:

03.

ALAMAT TETAP:

03A. POSKOD:

04.

NO. TEL:

04A. E-MEL:_____________________________ H/P:

05.

WARGANEGARA:

Ya

2 Tidak
Sila Pilih

07.

KETURUNAN:

Melayu

08.

TARIKH LAHIR:

09.

NEGERI LAHIR:

06.

10. DAERAH LAHIR:

11.
Rujuk Panduan Kod (Selangor sahaja)

Tahun

2 Cina 3 India 4 Lain-lain:_________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)
/

UMUR:

Hari/ Bulan/ Tahun

Selangor 2 Lain-lain:________________________
Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)
JANTINA:

Lelaki 2 Perempuan
Sila Pilih Kod

12.

NEGERI LAHIR (IBU):

Selangor 2 Lain-lain:________________________
Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

13.

NEGERI LAHIR (BAPA):

Selangor 2 Lain-lain:________________________
Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

SP2: BUTIR-BUTIR PENGAJIAN

01.

NAMA INSTITUSI

02.

PERINGKAT
PENGAJIAN

03.

NAMA KURSUS

IJAZAH

2 DIPLOMA
Sila Pilih Kod

Lain-Lain

5
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

04.

FAKULTI/ PUSAT

05.

SESI KEMASUKAN
(TAHUN PERTAMA)

06.

JENIS PENGAJIAN

07.

TARIKH
PENDAFTARAN DIRI

SESI
Sila Nyatakan
1

Sepenuh Masa
2
Separuh Masa
Sila Pilih Kod

08.

TEMPOH PENGAJIAN :

Hari/ Bulan/ Tahun

Tahun

PENGESAHAN OLEH PIHAK INSTITUSI PENGAJIAN

(Untuk diisi oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar/ Hal Ehwal Akademik/
Pusat Pemajuan Pelajar/ Bendahari Institusi/ Pendaftar
Dekan Fakulti/ Ketua Pusat/ Ketua Program)
Dengan ini saya mengesahkan bahawa pelajar/ penuntut *TELAHPUN MENDAFTARKAN DIRI/
TIDAK MENDAFTARKAN DIRI bagi mengikuti pengajian di institusi ini sepertimana yang
dinyatakan di dalam butir-butir di atas.

6
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

Tarikh:

Hari
Bulan
Tahun

Tandatangan
Pegawai
Nama
Pegawai
:

7
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

*Sila potong mana yang tidak berkaitan.

**Pengesahan oleh pihak selain daripada yang dinyatakan di atas, tidak akan dipertimbangkan.
SP3: PILIHAN PEMBAYARAN
01.

NAMA BANK

:
(Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila nyatakan
Nama Bank dan pastikan akaun bank tersebut adalah aktif)

02.

NO. AKAUN

03.

PILIHAN BAYARAN

Cek

2
Pengkreditan Terus
Sila Pilih Kod

SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN

BUTIRAN
01.

NAMA:

BAPA

IBU/
PENJAGA

8
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

02.

NO. K/P:

03.

KETURUNAN:

04.

PEKERJAAN:

05.

NAMA MAJIKAN:

06.

ALAMAT MAJIKAN:

07.

NO. TEL. MAJIKAN:

08.

PENDAPATAN (Sebulan):

09.

PENDAPATAN (Sumber Lain):

10.

JUMLAH PENDAPATAN:

11.

PENGESAHAN MAJIKAN:
(Tandatangan/ Nama)

12.

COP RASMI MAJIKAN:

--------------------------------------- -----------------------------------(
) (
)

*Sekiranya tidak bekerja/ suri rumah, sila dapatkan pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua
Kampung di ruangan pengesahan dan cop rasmi majikan.

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI
BIL.
PERKARA
01. NO. KAD PENGENALAN

ARAHAN
Sila isi dari petak pertama. Contoh:

9
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

9
0
0
2
2
0
1
0
5
5
2
2
02.

NAMA PENUH

Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR.

Contoh:
S
I
T
I
F
A
T
I
M
A
H
B
I
N
T
I
A
B
U
B
A
K
A
R

03.

ALAMAT TETAP & POSKOD

Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR

seperti contoh di atas. Alamat Asrama/ Hostel/

1
0
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
Pejabat/ Kuarters/ alamat yang tidak lengkap tidak
akan diproses.
Sila isi No. Telefon Rumah & Telefon Bimbit (h/p)
untuk dihubungi serta alamat e-mel yang aktif.
Sila pilih kod yang berkenaan.
Contoh:
2
0
T
a
h
u
n

04.

NO. TEL. & E-MEL

05.
06.

WARGANEGARA
UMUR

07.

KETURUNAN

Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 4 (Lainlain), sila nyatakan. Contoh:
4
L
a
i
n
l
a
i
n
:
K
a
d
a
z
a
n

08.

TARIKH LAHIR

Contoh:

1
1
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
2
0
/
0
2
/
1
9
9
0

09.

NEGERI LAHIR

Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lainlain), sila nyatakan. Contoh:
2
L
a
i
n
l
a
i
n
:
K
e
l
a
n
t
a
n

10.

DAERAH LAHIR

Sila gunakan kod-kod seperti berikut:

1
2
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
01
Kl
a
ng
06
H
ul
u
L
a
n
g
at
02
P
et
ali
ng
07
G
o
m
b
ak
03
K
u
al
a
L
a
n
g
at
08
S
e
p
a
ng
04
K
u
al
a
S
el
a
n
g

1
3
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
11.
12.
&
13.

JANTINA
NEGERI LAHIR (IBU) &
NEGERI LAHIR (BAPA)

SP2: BUTIR-BUTIR PUSAT PENGAJIAN

BIL.
PERKARA
01. NAMA INSTITUSI
02. PERINGKAT PENGAJIAN
03. NAMA KURSUS
04. FAKULTI/ PUSAT
05. SESI KEMASUKAN
06. JENIS PENGAJIAN
07. TARIKH PENDAFTARAN DIRI
08.

TEMPOH PENGAJIAN

Sila pilih kod yang berkenaan.

Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lainlain), sila nyatakan. Contoh:
2
L
a
i
n
l
a
i
n
:
K
e
l
a
n
t
a
n

ARAHAN
Sila nyatakan nama penuh IPT.
Sila pilih kod yang berkenaan.
Sila nyatakan nama kursus/ bidang pengajian.
Sila nyatakan nama fakulti/ pusat pengajian.
Sila nyatakan sesi kemasukan. Contoh: 2008/2009
Sila pilih kod yang berkenaan.
Sila nyatakan tarikh pendaftaran diri Tahun Pertama
di IPT seperti dalam Surat Tawaran Kemasukan.
Sila nyatakan tempoh pengajian yang ditetapkan.

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

SP3: PILIHAN PEMBAYARAN
BIL.
PERKARA
01. NAMA BANK

02.

NO. AKAUN

ARAHAN
Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila
nyatakan Nama Bank. Sila pastikan bahawa akaun
bank pemohon adalah aktif dengan mengemukakan
salinan muka depan dan mukasurat yang
menyatakan transaksi terakhir buku akaun bank
pemohon. Akaun yang tidak aktif boleh
menyebabkan kegagalan proses pembayaran
secara pengkreditan terus.
Sila isikan No. Akaun Bank di dalam petak yang
disediakan (seperti yang tertera dalam buku akaun).

1
4
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
03.

PILIHAN BAYARAN

Sila pilih kod yang berkenaan sebagai cara bayaran

yang dipersetujui oleh pemohon.

SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN

BIL.
PERKARA
ARAHAN
01. BUTIRAN 01. 12.
Sila isi butir-butir yang dikehendaki. Jika Ibu/ Bapa/
Penjaga adalah pesara, sila tulis PESARA dan
nyatakan pekerjaannya sebelum bersara. Jika Ibu/
Bapa/ Penjaga tidak bekerja, sila tulis TIDAK
BEKERJA/ SURI RUMAH dan sila dapatkan
pengesahan ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/
Ketua Kampung di ruangan pengesahan majikan.
Nota: Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan kepada:
Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran
Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Untuk sebarang kemusykilan atau pertanyaan, sila hubungi:
Tel: 03-5544 7385/ 7480/ 7481/ 7482
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
(Sila Kosongkan)

1
5
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
Bil. Permohonan
:

Tarikh Terima
:
-

Tarikh Bayaran

Bil.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Perkara
Warganegara
Anak Negeri Selangor
Sesi Kemasukan Tahun Pertama
Pengajian Sepenuh Masa
Telah Mendaftarkan Diri
Kelayakan Pendapatan
Cara Bayaran
KEPUTUSAN

Syarat
Warganegara / Bukan Warganegara
Pemohon / Ibu / Bapa / 1974
Tahun Pertama / Selain Tahun Pertama
Sepenuh Masa / Separuh Masa
Mendaftar / Tidak Mendaftar
Layak / Tidak Layak
Cek / Pengkreditan Terus
LAYAK / TIDAK LAYAK