KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENDIDIKAN DAN 

PELATIHAN KEUANGAN POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN 

JALAN BINTARO UTAMA SEKTOR V BINTARO JAVA - TANGERANG SELATAN15222 TELEPON 
(021)7361654-56: FAKSIMILI (021)7361653 WEBSITE www pknstan ac id 
PENGUMUMAN NOMOR PENG- 82/PKN/2018 
TENTANG 

PENGUMUMAN KELULUSAN SELEKS! PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI 

DIPLOMA I DAN DIPLOMA III POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN TAHUN 2018 

Sesual  dengan  hasll  rapat  Panitla  Seleksi  Penerimaan 

Mahasiswa  Baru  Program  Studi  Diploma  I  dan  Diploma  III 
Pollteknik  Keuangan  Negara  STAN  Tahun  2018  pada  hari  Jumat, 
tanggal  27  Juli  2018  dan  berdasarkan  surat  Kepala  Badan 
Kepegawaian  Negara  Nomor  K26-  30A/96-3a/06  tanggal  12  Juli 
2018 perihal Penyampaian Hasil SKD dan Seleksi Lanjutan (TPA 
dan  TBI)  SPMB  PKN  STAN  Kementerian  Keuangan,  dengan  ini 
diumumkan sebagai berikut: 
1, Peserta dengan nomor Bukti Peserta Ujian (BPU) dan nama 
peserta sebagaimana tercantum pada kolom (2) dan (3) lampiran I 
s.d. VII pengumuman Inl dinyatakan Lulus Ujian Seleksi 
Penerimaan Mahasiswa Baru Program Studi Diploma I dan Diploma 
III Pollteknik Keuangan Negara STAN Tahun 2018. 2. Peserta yang 
dinyatakan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 di atas wajib 
melakukan 
pendaftaran ulang dengan ketentuan sebagai berikut; a. Pendaftaran 
ulang dilaksanakan pada tanggal 9 s.d. 15 Agustus 2018, pukul 08.00 
s.d. 15.00 WIB bertempat dl Pollteknik Keuangan Negara STAN, Jalan 
BIntaro Utama Sektor V, Tangerang Selatan sesuai dengan hari dan 
tanggal sebagaimana tercantum pada lampiran pengumuman ini. b. Peserta 
mengisi formulir mahasiswa baru di link 
https://tinvurl.com/MABAPKNSTAN2018 
paling lambat tanggal 7 Agustus 2018. c. Berkas/dokumen yang harus 
ditunjukkan: 
(1) Bukti/kartu Identitas diri asli sesuai dengan yang tercantum pada 
BPU; dan (2) Ijazah asli (untuk lulusan sebelum tahun 2018); ijazah 
asli (jika ada) atau bukti keterangan lulus (SKL/IJazah Sementara) 
asli yang terdapat daftar nilai mata pelajaran (untuk lulusan tahun 
2018). Galon mahasiswa lulusan tahun 2018 yang tidak dapat menunjukkan 
Ijazah asli wajib mengisi surat pernyataan kesanggupan menunjukkan 
ijazah asli pada semester pertama kuliah dl PKN STAN sesuai Lampiran 
VIII pengumuman ini. d. Berkas/dokumen yang harus diserahkan: 
(1) Asli Bukti Peserta Ujian (BPU); (2) Pas foto studio berwarna yang 
terbaru ukuran 4 x 6 cm (berlatar belakang merah dan 
mengenakan kemeja putih) sebanyak 2 (dua) lembar; (3) 1 (satu) 
lembar fotokopi ijazah SMA/SMK/Sederajat (untuk peserta yang sudah 
memperoleh ijazah) atau 1 (satu) lembar fotokopi SKL/ijazah 
SMA/SMK/Sederajat sementara yang telah dilegalisasi oleh Kepala 
Sekolah/pejabat yang berwenang yang dilengkapl Surat pernyataan 
kesanggupan menunjukkan Ijazah asli pada semester pertama bersangkutan 
kuliah di PKN STAN (untuk peserta yang belum memperoleh Ijazah); 
 
(4) Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah yang menyatakan bahwa 
calon 
mahasiswa berbadan sehat dan tidak cacat badan; (5) Surat 
Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah yang 
menyatakan 
bahwa calon mahasiswa tidak terkena/tergantung pada narkotika dan 
sejenisnya; (6) Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih 
berlaku; (7) Surat Pernyataan dari calon mahasiswa bahwa selama 
mengikuti pendidikan 
bersedia untuk tidak akan menikah dan bersedia untuk mematuhi 
peraturan disiplin 

mahasiswa; (8) Surat Keterangan dari Kepala 

Desa/Lurah yang menyatakan bahwa calon 
mahasiswa belum pernah menikah; dan (9) Surat Pernyataan 
Kesanggupan Wajib Kerja. Surat keterangan pada butir (4), (5), 
dan (6) yang dianggap sah dan memenuhi syarat adalah surat yang 
dikeluarkan setelah tanggal pengumuman ini. Surat pernyataan 
pada butir (3), (8), dan (9) di atas dapat dilihat contohnya 
pada Lampiran VIII Pengumuman ini; dan calon mahasiswa 
diwajibkan menyediakan materai 
bernominal Rp6.000,00 sebanyak 3 (tiga) lembar. e. Khusus 
untuk peserta Program Afirmasi menunjukkan tambahan dokumen 
sebagai 
berikut: (1) Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah SMA/SMK/Sederajat; 
(2) Ijazah SD dan SMP atau Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, dan Surat 
Keterangan 

Hubungan keluarga dari Kelurahan/Kepala Desa. f. 

Memenuhi persyaratan nilai (bukan hasil pembulatan) 
rata-rata ujian tertulis pada 
bukti/dokumen butir c.(2) tidak kurang dari 70,00 dengan skala 
100,00 atau 7,00 dengan 
skala 10,00; g. Pendaftaran ulang tidak dapat diwakilkan; h. 
Pakaian yang wajib dikenakan pada saat pendaftaran ulang adalah 
kemeja putih lengan 
panjang, celana panjang berwarna gelap bagi pria atau rok 
panjang bagi wanita berbahan kain (bukan jeans/corduroy) dan 
berwarna gelap, memakai ikat pinggang, serta memakai 
kaos kaki dan sepatu tertutup. 3. Peserta yang dinyatakan 
Lulus Ujian Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Program Studi 
Diploma  I  dan  Diploma  III  Politeknik  Keuangan  Negara  STAN 
Tahun  2018  sebagaimana  dimaksud  dalam  angka  1  di  atas  yang 
tidak  melakukan  pendaftaran  ulang  dan/atau  tidak  dapat 
memenuhi  ketentuan  dalam  angka  2  di  atas  sampai  dengan 
berakhirnya masa 
pendaftaran ulang yang telah ditetapkan, dianggap mengundurkan 
diri. 4. Peserta yang dinyatakan Lulus Ujian Seleksi Penerimaan 
Mahasiswa Baru Program Studi 
Diploma I dan Diploma III Politeknik Keuangan Negara STAN Tahun 
2018 sebagaimana dimaksud dalam angka 1 di atas dan telah 
melakukan pendaftaran ulang serta memenuhi ketentuan sebagaimana 
dimaksud dalam angka 2 di atas, wajib mengikuti kegiatan 
orientasi studi pada tanggal 18 s.d. 27 Agustus 2018 dan 
capacity building pada tanggal 1 S.d. 8 September 2018 (dibagi 
dalam 4 sesi pelaksanaan). Peserta yang tidak mengikuti 
orientasi studi dan capacity building sesuai jadwal yang 
ditetapkan tanpa alasan yang dapat disetujui 
oleh Direktur PKN STAN, dianggap mengundurkan diri. 5. 
Perkuliahan semester gasal akan dimulai pada tanggal 10 
September 2018 dan berlokasi di 
Kampus Politeknik Keuangan Negara STAN, Jalan Bintaro Utama 
Sektor V, Bintaro Jaya, 

Tangerang Selatan. 6. PKN STAN tidak menanggung 

biaya (transportasi, pemondokan, dan lain-lain) yang 
dikeluarkan dalam rangka proses pendaftaran ulang dan selama masa 
program pendidikan di Politeknik Keuangan Negara STAN. 

Byg 
 
7. Dalam proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Program Studi 
Diploma 1 dan Diploma 
III Politeknik Keuangan Negara STAN Tahun 2018 tidak 
diadakan surat-menyurat atau 
komunikasi dalam bentuk lainnya dan tidak ada dispensasi 
dalam bentuk apa pun. 8. Keputusan Panitia Seleksi 
Penerimaan Mahasiswa Baru Program Studi Diploma 1 dan 
Diploma III Politeknik Keuangan Negara STAN Tahun 2018 tidak 
dapat diganggu gugat. 
9. Proses daftar ulang merupakan proses verifikasi 
pemenuhan persyaratan Seleksi 
Penerimaan Mahasiswa Baru Program Studi Diploma I dan 
Diploma III Politeknik Keuangan Negara STAN Tahun 2018. 
Apabila peserta yang dinyatakan lulus ternyata tidak 
memenuhi persyaratan sebagaimana yang dimaksud dalam 
PENG-46/PKN/2018 tentang Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru 
Spesialisasi Diploma I dan Diploma III Politeknik Keuangan 
Negara STAN Tahun 2018 untuk Calon Pegawai Negeri Sipil 
Kementerian Keuangan dan Non-Kementerian Keuangan tanggal 6 
April 2018, maka yang bersangkutan akan dibatalkan 
kelulusannya dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Program 
Studi Diploma I dan Diploma III Politeknik Keuangan Negara 
STAN Tahun 2018. 
10. Apabila Peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru 
Program Studi Diploma I dan Diploma 
III Politeknik Keuangan Negara STAN Tahun 2018 yang dinyatakan 
lulus sebagaimana dimaksud dalam angka 1 di atas melakukan 
kecurangan atau memberikan keterangan dan/atau data yang tidak 
benar, dan dikemudian hari diketahui, baik pada: a. setiap 
tahapan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru; b. pendaftaran ulang; 
C. saat telah menjadi mahasiswa; atau d. saat telah dinyatakan 
sebagai lulusan PKN STAN, maka yang bersangkutan akan: a. 
dibatalkan kelulusannya dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru 
Program Studi 
 Diploma I dan Diploma III Politeknik Keuangan Negara STAN 
Tahun 2018; b. dikeluarkan dari program pendidikan di Politeknik 
Keuangan Negara STAN; C. dibatalkan kelulusan pada program 
pendidikan di Politeknik Keuangan Negara STAN 
dalam hal yang bersangkutan telah dinyatakan sebagai lulusan 
Politeknik Keuangan 
Negara STAN; dan/atau d. dicabut statusnya sebagai 
Aparatur Sipil Negara. Pengumuman ini hendaknya 
disebarluaskan 
Dikeluarkan di Tangerang Selatan pada tanggal 27 Juli 2018 
DIREKTUR KEUANGAISELAKU KETUA PANITIA PUSAT, 
KEMENTERUS 
INDONES 
DIREKAR 
POLIE Ann KEUANGANEGARA 
STAN 

RAHMADI MURWANT DIKAN DAN NIP 19700313 199003 1 001 

BADAN PENDIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NO. 

BPU 
12 
(3) 
151 
(6) 

LOKASI UJIAN 
HARI, TANGGAL NAMA 
PESERTA 
PROGRAM STUDI ТАНАРТ 
D
AFTAR ULANG (1) 
(2) 
14 5506 S3005011341000788 
YANNUAR ADI PRAKOSO 
Yogyakarta Di Kepabeanan dan 
Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 | 5507 S3005012341001304) YASHINTA OKTAVIA 
WULANSARI Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5508 S3005012341002861 YASICHA ELLA ELLYSA 

Yogyakarta DIII Akuntansi 

Ra
bu, 15 Agustus 2018 5509 S3005012341010340 YASMIN RIFTA DZAKIYYAH 
Yogyakarta DIII Akuntansi 
Ra
bu, 15 Agustus 2018 5510 S3005012341011350 YASMINE CHAIRUNNISA 
HARDYANI Yogyakarta DI kebendaharaan Negara Jumat, 10 Agustus 
2018 5511 S3005012341005460 YAYANG PRAMUDEA KOMALASARI 
Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5512 S3005012341006988 YESSY AKITHA 

Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5513 S3005012341003599YETTI DWI KARUNIASARI 
Yogyakarta DIII Akuntansi 
Ra
bu, 15 Agustus 2018 5514 S3005012341000900 YEYASA NUN LATUMADINA 
Yogyakarta DIII Pajak 
Ka
mis, 9 Agustus 2018 5515 S3005012341001974 YOANADA SALSABILA ADININGSIH 
Yogyakarta DIII Kebendaharaan Negara Selasa, 14 Agustus 2018 5516 
S3005011341000825 YOGA KUKUH PRASETYO 

Yogyakarta DIII Pajak 

Ka
mis, 9 Agustus 2018 5517 S3005011341014558) YOGA KUMORO 
Yogyakarta DI Kebendaharaan 
Negara Jumat, 10 Agustus 2018 5518 S3005012341009369 YOHANA MILLENIA 
RIYAN SETYA Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 | 5519 S3005011341001842 YOHANES ADHAM 
ANUGERAH WIDHI Yogyakarta IDIII Kebendaharaan Negara Selasa, 14 
Agustus 2018 | 5520 S3005011341010021 YOHANES ARTHANA DIO 
PRADIPTA Yogyakarta DIII Kebendaharaan Negara Selasa, 14 Agustus 
2018 5521 S3005012341010249 YOLA PRAMUDIANA 
Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5522 S3005011341006171 YONATHAN BUDI HARTANTO 
Yogyakarta DIII Pajak 

K
amis, 9 Agustus 2018 | 5523 S3005011341003500 YORI 
YUNTA 
Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5524 53005011341002319 YOSAFAT ARSA VALENTARA 
Yogyakarta IDI Kepabeanan dan 
Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 5525 S3005012341011171 YOSEFIN MILLENICA 
A.R. 

Yogyakarta DIII Akuntansi 

Ra
bu, 15 Agustus 2018 5526 S3005011341011294 YUDISTIRA INDRAPRASTA 
Yogyakarta DI Kepabeanan dan 
Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 5527 (S3005012341002523 YULANDA ATHINA 
ZAHRA 

Yogyakarta DIII Akuntansi 

Ra
bu, 15 Agustus 2018 5528 S3005011341011117 YULFACHRI ARFINIANDA 
Yogyakarta DIII Kebendaharaan 
Negara Selasa, 14 Agustus 2018 5529 |S3005012341007163 YULI ISNAINI 
Yogyakarta DI Pajak 

Senin, 13 Agustus 2018 

5530 S3005012341004664 YULIA DWI SARI 
Yogyakarta DI Kepabeanan dan 
Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 5531 S3005012341011086) YULIA RAHMAWATI 
Yogyakarta DIII Pajak 
Ka
mis, 9 Agustus 2018 5532 S3005012341002184/YULIA ROSIANDANI 

Yogyakarta DIII Pajak 

Ka
mis, 9 Agustus 2018 5533 S3005012341000347 YUNI MUDINA SARI 
Yogyakarta DIII 
Kebendaharaan Negara Selasa, 14 Agustus 2018 5534 
S3005012341006169 YUNIAR CHRISTIANINGRUM 
Yogyakarta DIII Pajak 
K
amis, 9 Agustus 2018 5535 S3005012341013780 YUNINDA NUR 
AMALIA 
Yogyakarta DIII Manajemen Aset 
|Kamis, 9 Agustus 2018 5536 S3005011341010414) YUNUS ASWIN NUGROHO 
Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5537 S3005011341017101 YUSMINO DWI KUSUMA AJI 

Yogyakarta DI Kepabeanan 
dan Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 5538 S3005012341012030 YUSNIA 
DHARMAWATI 
Yogyakarta DI Pajak 
Senin, 13 Agustus 2018 5539 53005012341000721 YUSTIKA DWIANA MAHARANI 
Yogyakarta DI Kepabeanan dan Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 | 5540 
S3005012341015735 YUSTIRA FIMA NUUR AZHAAR Yogyakarta DI Kebendaharaan 
Negara Jumat, 10 Agustus 2018 
5541 S3005011341011145 YUSUF MAULANA 
Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5542 S30050113410202221 YUSUF RAHMAT CAHYONO 

Yogyakarta DIII 
Kepabeanan dan Cukai Senin, 13 Agustus 2018 5543 
S3005011341001015 YUSUF WASKITHA 
Yogyakarta DIII Pajak 
K
amis, 9 Agustus 2018 5544 S3005012341005062 YUTIA SALSABILA 
Yogyakarta DIII Manajemen Aset 
Kamis, 9 Agustus 2018 5545 S3005012341014822 ZAHRATUL AZIZA 
Yogyakarta DIII PBB/Penilai 
Ka
mis, 9 Agustus 2018 5546 S3005012341010769 ZAHROTUN FAIDAH 
Yogyakarta DI Kebendaharaan 
Negara Jumat, 10 Agustus 2018 5547 S3005011341007856 ZA'IM RAFIQI 

Yogyakarta DIII Pajak 

Ka
mis, 9 Agustus 2018 5548 S3005011341002668 ZAKI PRAFITRA HAYA 
Yogyakarta DIII PBB/Penilai 
Ka
mis, 9 Agustus 2018 5549 S3005012341004244 ZARA ZEBADA ULIMANINGSIH 
Yogyakarta DIII Akuntansi 
Rabu, 15 Agustus 2018 
5550 S3005012341011935 ZETI AGUSTIN 

Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5551 S3005012341020267 ZUHROTUL FIKRIYAH SURYA 
HATI Yogyakarta DI Kebendaharaan Negara Jumat, 10 Agustus 2018 5552 
153005012341004738 ZULAIKHA RETNANINGRUM 
Yogyakarta DI Kepabeanan dan 
Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 5553 S3005012341003396 ZULAYFA AQSAL 
WAHYU PRAWESTI Yogyakarta DI Pajak 
Se
nin, 13 Agustus 2018 5554 S3005012341004473 ZULFA RACHMA NADIYYA 

Yogyakarta DI Pajak 
Senin, 13 Agustus 2018 
5555 S3005012341013481 ZULFAH AZIZAH 
Yogyakarta DI Kepabeanan dan 
Cukai Selasa, 14 Agustus 2018 5556 S3005011341000831 ZULFAN ASHARY 
Yogyakarta DIII Akuntansi 
Rabu, 15 Agustus 2018 
JENTERIAN KE 

GUANGDIREKTUR 

SELAKUKETUA PANITIA PUSAT, 

KEMEN 

DIRETTUR POLITEKNIK AN GANGGARA 

1 SAMN 
* 
a 

BADAN PENDID 

RAHMADI MURWANTO Ama DIDIKANIR-99700313 199003 1 

001 
 
LAMPIRAN VIII Pengumuman Direktur PKN STAN Nomor : PENG-82/PKN/2018 Tanggal : 27 Juli 
2018 

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH DAN 

BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama 
NIK 

Tempat, Tanggal Lahir Nama Orang Tua Alamat 

Orang Tua 
Nomor Telepon 
menyatakan dengan ini bahwa: 
1. Saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti 
pendidikan pada 
Program Studi Diploma Politeknik Keuangan Negara STAN, 
Kementerian Keuangan 
Republik Indonesia; 2. Saya bersedia mengikuti semua 
peraturan dan tata tertib disiplin mahasiswa Politeknik 
Keuangan Negara STAN serta menjaga ketertiban dan ketentraman di 
sekitar kampus dan lingkungan tempat tinggal; dan Saya bersedia 
mengikuti seluruh rangkaian orientasi studi dan capacity 
building mahasiswa baru. 
Demikian  surat  pernyataan  kesanggupan  ini  saya  buat  dengan 
sebenarnya  dalam  keadaan  sadar  dan  tanpa  paksaan,  dan  apabila  di 
kemudian  hari  informasi  yang  saya  berikan  tidak  benar  dan/atau 
saya  melanggar  pernyataan  tersebut,  saya  bersedia  diberikan 
hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 
Tangerang Selatan, Agustus 2018 Yang Membuat Pernyataan, 
Materai Rp. 6.000,-! 
(nama lengkap dan tanda tangan) 
Form-DU-STMTaTib 

1303 
 
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN WAJIB KERJA 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama 
NIK 

Tempat, Tanggal Lahir : _ Nama Orang Tua Alamat 

Orang Tua 
Nomor Telepon 
Setelah melalui proses pendidikan dan dinyatakan lulus oleh 
Politeknik Keuangan Negara STAN, saya menyatakan sanggup untuk 
memenuhi ketentuan wajib kerja di Instansi Pemerintah di seluruh 
wilayah Indonesia sesuai dengan formasi yang tersedia pada tahun 
yang bersangkutan serta memenuhi seluruh persyaratan untuk 
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) berdasarkan peraturan 
perundang-undangan yang berlaku. Untuk itu, pada saat yang 
ditentukan, saya bersedia untuk menandatangani Perjanjian Wajib 
Kerja dan mengangkat sumpah sebagai Pegawai Negeri Sipil sesuai 
dengan ketentuan yang berlaku. 
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan 
sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan, dan apabila 
kemudian terbukti bahwa surat pernyataan ini saya buat dengan 
tidak sebenarnya, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan 
ketentuan hukum yang berlaku. 

Tangerang Selatan, Agustus 2018 Yang 

Membuat Pernyataan, 
- - - - Materai Rp. 6.000,-! 
(nama lengkap dan tanda tangan) 

Form DU-SWK 

{ 2, 
 
- 3 - 

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNJUKKAN IJAZAH 

ASLI 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama 
NIK 

Tempat, Tanggal Lahir 

Nama Orang Tua 
Alamat Orang Tua 
Nomor Telepon 
menyatakan dengan ini bahwa: 
Saya  bersedia  menunjukkan  ijazah  asli  dalam  batas  waktu 
sampai  dengan  masa  perkuliahan  semester  pertama  sesuai 
dengan  kalender  akademik  yang  berjalan  kepada  pihak  yang 
bertanggung  jawab  dalam  penyelenggaraan  pendidikan 
Politeknik Keuangan Negara STAN. 
Demikian  pernyataan  ini  saya  buat  dengan  sebenar-benarnya 
dalam  keadaan  sadar  dan  tanpa  paksaan  dan  apabila  kemudian 
terbukti  bahwa  saya  tidak  dapat  menunjukkan  ijazah  asli 
tersebut  sampai  dengan  batas  waktu  yang  telah  ditentukan, 
maka saya bersedia diberhentikan/dikeluarkan dari pendidikan 
di Politeknik Keuangan Negara STAN. 
Tangerang Selatan, Agustus 2018 Yang Membuat Pernyataan, 
Materai Rp. 6.000,-! 

(nama lengkap dan tanda tangan) 

Form DU-SIA 

Dikeluarkan di Tangerang Selatan pada tanggal 27 Juli 2018 

DIREKTUR SELAKU KETUA PANITIA PUSAT, 
WKEUNGAN RES 
EMENTERIAN 
QUK INDOSS 
m 
POWISTORY mu 

DIRIKI SAMA NGAN NEGARA 

POLITEKNIK 
STAN 
NOVO 
у реорІКА" 

RAHMADI MURWANTO AN DAN NIP 19700313 199003 1 001