PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR F/I/PK/15

BAGI KADER PENDATA

Sasaran responden adalah kepala keluarga atau istri yang dianggap mampu menjawab setiap pertanyaan yang ada pada formulir
F/I/PK/15.
A. PETUNJUK UMUM
1. Gunakan HURUF KAPITAL untuk pengisian dengan huruf.
2. Jangan melampaui KOTAK pengisian, tulisan di luar kotak tidak akan terbaca.
3. Gunakan alat tulis yang berwarna HITAM dan pastikan TIDAK TEMBUS ke halaman belakangnya.
4. Kepala Keluarga menandatangani setelah data keluarga terisi dengan lengkap.
5. Kader Pendata menandatangani setelah semua data sudah terisi dengan lengkap dan benar.
B. DATA WILAYAH
Data wilayah adalah data yang menunjukkan lokasi keluarga tersebut berada dari tingkat provinsi sampai dengan nomor rumah/rumah
tangga bahkan nomor keluarga. Kode wilayah (provinsi, kabupaten dan kota, kecamatan, dan desa/kelurahan) yang digunakan
berdasarkan kode wilayah kementerian Dalam Negeri.
1. KODE PROVINSI, diisi dengan DUA ANGKA kode provinsi.
2. KODE KABUPATEN/KOTA, diisi dengan DUA ANGKA kode kabupaten/kota.
3. KODE KECAMATAN, diisi dengan DUA ANGKA kode kecamatan.
4. KODE DESA/KELURAHAN, diisi dengan EMPAT ANGKA kode desa/kelurahan.
5. KODE DUSUN/RW, diisi dengan TIGA ANGKA kode dusun/RW.
6. KODE RT, diisi dengan TIGA ANGKA kode RT.
7.
NOMOR RUMAH/RUMAH TANGGA, diisi dengan EMPAT ANGKA nomor rumah yang dilakukan oleh pemerintah setempat.
Bila nomor rumah tidak ada, maka Kader Pendata dapat mengurutkan penomoran rumah/rumah tangga mulai dari nomor
0001 sampai dengan total jumlah rumah tangga di wilayah tersebut.
8. NOMOR URUT KELUARGA, diisi dengan TIGA ANGKA nomor urut keluarga yang didata.
Nomor urut keluarga ditetapkan oleh Kader Pendata sebagai sasaran. Bila belum mempunyai, maka Kader Pendata dapat
mengurutkan dari nomor 001 sampai dengan total jumlah keluarga di wilayah tersebut.
9. NOMOR KENDALI REFERENSI, hanya diisi bila formulir data keluarga adalah sambungan dari formulir sebelumnya, yang
disebabkan jumlah anggota keluarga lebih dari tujuh jiwa, diisi dengan nomor kendali formulir sebelumnya. Contoh : Keluarga
A didata menggunakan formulir F/I/PK/15 dengan nomor formulir 00000001 (nomor formulir berada sebelah kiri bawah),
ternyata memiliki anggota keluarga 10 orang (lebih dari 7 orang). Maka, untuk anggota keluarga yang belum tercatat pada
F/I/PK/15 dengan nomor formulir 00000001 dapat dicatat dengan formulir F/I/PK/15 selanjutnya dengan nomor formulir
00000002. Pada formulir F/I/PK/15 dengan nomor formulir 00000002, untuk Nomor Kendali Referensi ditulis dengan angka
00000001.
C. KEPENDUDUKAN
1. NIK, diisi dengan Nomor Induk Kependudukan sesuai yang tertera di Kartu Keluarga atau Kartu Tanda Penduduk atau Akte
Kelahiran.
2. NAMA, diisi dengan nama lengkap. Bila ada titel pendidikan atau adat dituliskan dibelakang setelah nama. Bila mempunyai
nama 2 kata atau lebih, maka diantara dua nama diberikan spasi. Maksimal 27 huruf. Nama dapat menggunakan tanda petik.
3. TANGGAL LAHIR, diisi dengan dua angka TANGGAL LAHIR, dua angka BULAN LAHIR, dan dua angka TAHUN LAHIR.
4. UMUR, data umur ini hanya perlu diisi bila tanggal lahir TIDAK DIKETAHUI, diisi dengan dua angka UMUR.
Bila umur lebih dari 100 tahun, maka diisi dengan DUA ANGKA tahun lahir, kemudian diberi tanda * , misal untuk tahun
kelahiran 1915, diisi dengan 1 5 *.
5. HUBUNGAN DENGAN KK, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kolom sesuai hubungannya dengan Kepala
Keluarga.
Bila didapatkan dua istri, maka dicatat dalam formulir pendataan keluarga yang berbeda. Untuk pilihan Lain-lain adalah
semua yang tidak tercantum dalam hubungan dengan kepala keluarga. Misal pembantu rumah tangga yang sudah sendiri,
anak asuh yang sendiri dan seterusnya.
6. JENIS KELAMIN, diisi dengan tanda centang ( ) pada salah satu kolom sesuai jenis kelamin.
7.
AGAMA, diisi dengan tanda centang ( ) pada salah satu kolom sesuai agama yang dianut. Bila agamanya adalah
kepercayaan maka dapat dimasukkan di dalam lainnya.
8. PENDIDIKAN, diisi dengan tanda centang ( ) pada salah satu kolom sesuai pendidikan terakhir. Contoh : Saat didata, sudah
putus sekolah SMP. Maka dicatatkan sebagai tamat SD.
Dikatakan putus sekolah bila saat didata sudah tidak masuk sekolah lagi selama 1 bulan tanpa alasan yang jelas.
9. PEKERJAAN, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kolom sesuai jenis pekerjaan saat ini.
10. STATUS KAWIN, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kolom sesuai status kawin individu keluarga.
Bila terdapat pasangan bercerai dan belum mendapatkan surat perceraian dari pengadilan agama atau adat, maka
ditetapkan sebagai kawin. Bila terdapat pasangan yang berkumpul secara bersama dan tidak mengganggu lingkungan
sosialnya atau mendapat pengakuan secara sosial diakui sebagai pasangan kawin.
11. JKN, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kolom sesuai dengan kesertaan dalam Jaminan Kesehatan Nasional.

D. KELUARGA BERENCANA

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

USIA KAWIN PERTAMA, diisi dengan DUA ANGKA yang menunjukkan umur Suami dan Istri saat pertama kali menikah.Bila
terdapat janda/duda cukup mengisi salah satu saja.
Bila sudah menikah dua kali, maka yang dicatat adalah umur saat pertama kali kawin.
JUMLAH ANAK YANG PERNAH DILAHIRKAN HIDUP, diisi dengan DUA ANGKA yang menunjukkan jumlah anak yang
pernah dilahirkan hidup berdasarkan jenis kelamin. JUMLAH ANAK YANG MASIH HIDUP, diisi dengan DUA ANGKA yang
menunjukkan jumlah anak yang masih hidup sampai saat ini berdasarkan jenis kelamin. Pertanyaan ini hanya bisa diisi bila
terdapat istri atau janda.
KESERTAAN BER-KB, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kotak jawaban yang sesuai, bila jawaban:
a) Sedang , maka lanjut ke pertanyaan nomor 4, 5, 6, dan 8.
b) Pernah, maka lanjut ke pertanyaan nomor 4, 6, dan 7 saja.
c) Tidak Pernah, maka lanjut ke pertanyaan nomor 6 dan 7 saja.
Dikatakan sedang, bila pada saat pendataan masih menggunakan kontrasepsi tersebut. Dikatakan pernah, bila saat
pendataan sudah tidak menggunakan kontrasepsi tetapi sebelumnya pernah menggunakan kontrasepsi.
METODE KONTRASEPSI YANG SEDANG atau PERNAH DIGUNAKAN, diisi dengan tanda centang () pada salah satu
kotak jawaban yang sesuai dengan metode kontrasepsi yang sedang atau pernah digunakan.
Bila menggunakan 2 alat KB, maka pilih salah satu yang paling efektif. Keefektifan kontrasepsi dari yang paling tinggi sampai
ke yang paling rendah yaitu MOP, MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil, Kondom dan Tradisional.
Contoh :

Kesertaan ber-KB = Sedang dan responden sedang menggunakan kontrasepsi IUD dan Pil. Maka, Metode
kontrasepsi yang sedang/pernah digunakan = IUD.

Kesertaan ber-KB = Pernah dan responden sebelumnya menggunakan IUD 5 tahun, kemudian menggunakan Pil 3
bulan, dan sekarang tidak menggunakan. Maka, Metode kontrasepsi yang sedang/pernah digunakan = Pil.
BILA SEDANG BER-KB, SUDAH BERAPA LAMA MENGGUNAKAN METODE KONTRASEPSI TERSEBUT, diisi dengan DUA
ANGKA tahun dan DUA ANGKA bulan yang menunjukkan lamanya menggunakan metode kontrasepsi tersebut.
APAKAH INGIN PUNYA ANAK LAGI, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kotak jawaban yang sesuai dengan
keinginan memiliki anak.
Hanya ditanyakan kepada pasangan usia subur, baik yang sedang/pernah ataupun tidak pernah ber-KB.
ALASAN TIDAK BER-KB, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kotak jawaban yang sesuai dengan alasan tidak
ber- KB.
TEMPAT PELAYANAN KB, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kotak jawaban yang sesuai dengan tempat
pelayanan KB yang biasa digunakan untuk mendapatkan alat/pelayanan kontrasepsi.

E. PEMBANGUNAN KELUARGA
1. Pada pertanyaan Nomor 1 s/d 18, diisi dengan tanda centang ()pada salah satu kolom jawaban Ya, Tidak, atau Tidak
Berlaku :
a) Jawaban Ya, diisi bila keluarga MEMENUHI Indikator Pembangunan Keluarga tersebut.
b) Jawaban Tidak, diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Pembangunan Keluarga tersebut.
c) Jawaban Tidak Berlaku, diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI disebabkan Indikator Pembangunan Keluarga itu
TIDAK BERLAKU pada keluarga tersebut.
2. Pada pertanyaan Nomor 19 s/d 26, diisi dengan tanda centang () pada salah satu kotak jawaban yang sesuai.
3. Pada pertanyaan Nomor 27 dan 28, diisi dengan ANGKA yang menunjukkan luas rumah/bangunan tempat tinggal keluarga
dan jumlah jiwa yang tinggal dan menetap di rumah tersebut.
F. RINGKASAN
Jumlah Jiwa diisi dengan DUA ANGKA yang menunjukkan jumlah jiwa yang ada dalam keluarga. Jumlah Laki-laki diisi dengan DUA
ANGKA yang menunjukkan jumlah laki-laki dalam keluarga. Jumlah Perempuan diisi dengan DUA ANGKA yang menunjukkan jumlah
perempuan dalam keluarga, SESUAI DATA KEPENDUDUKAN.
Jumlah PUS, diisi dengan angka SATU bila terdapat istri yang berusia antara 10-49 tahun, atau angka NOL bila tidak terdapat istri
dengan usia antara 10-49 tahun.
Bila Jumlah PUS = 1, Peserta KB diisi dengan angka SATU bila sedang menggunakan salah satu metode kontrasepsi, atau diisi
dengan angka NOL bila tidak sedang menggunakan metode kontrasepsi. Bila Jumlah PUS = 0, Peserta KB dan Bukan Peserta KB diisi
dengan angka NOL.