1

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELATIHAN

TIM PENDAMPING KELUARGA
TAHUN 2023
NO. ASPEK INDIKATOR
Pelaksanaan Orientasi TPK di Tanggal pelaksanaan, Narasumber
1.
Tingkat Kecamatan Akomodasi dan Transportasi
Pemahaman terkait Tugas, Peran,
Dampak Pelatihan/Orientasi Kedudukan TPK (Knowledge)
2.
terhadap Perilaku TPK Keterampilan TPK mengakses Aplikasi
Elsimil (Skill)
Pencatatan dan Pelaporan aktivitas
Dampak Pelatihan/Orientasi pendampingan TPK
3.
terhadap Kinerja TPK Cakupan pendampingan TPK kepada
semua sasaran
Monitoring dan Evaluasi dari Dinas
Tindak Lanjut Pasca (OPDKB)
4.
Pelatihan/Orientasi Pendampingan dari PKB-PLKB/Admin
Elsimil Kecamatan

Petunjuk Pengisian:
1. Pengisian instrumen dilakukan dengan cara memberikan tanda centang (√) pada pilihan
jawaban yang telah disediakan.
2. Sangat diharapkan, jawaban yang diberikan adalah data atau informasi yang akurat dan
benar sesuai fakta dilapangan, sehingga data atau informasi yang diperoleh tim monev
adalah data atau informasi yang valid.
3. Jawaban yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan digunakan hanya untuk
kepentingan monitoring dan evaluasi pasca pelatihan.

Tim Kerja Peningkatan SDM Pengelola Program

Perwakilan BKKBN Provinsi NTT (2023)
 2

Kuisioner Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelatihan/Orientasi TPK

(Untuk Tim Pendamping Keluarga (TPK)

Nama Lengkap : _____________________________________________

NIP. : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Kecamatan : _____________________________________________
Desa/Kelurahan : _____________________________________________
No. Hp : _____________________________________________

Berilah tanda (√) pada kotak yang telah disediakan, dan jawablah pertanyaan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, pada sejumlah pertanyaan berikut:

A. PELAKSANAAN ORIENTASI TPK DI TINGKAT KECAMATAN

1. Tanggal Pelaksanaan Orientasi TPK di Kecamatan
Tahu
Tidak tahu
Lupa/Tidak Ingat
2. Narasumber/Fasilitator Orientasi TPK Tingkat Kecamatan
Tahu
Tidak tahu
Lupa/Tidak Ingat
3. Akomodasi (Konsumsi) dan Transportasi (Uang Harian)
Ada
Tidak ada
Tidak tahu
4. Akun TPK (User name dan password) untuk mengakses Elsimil
Sudah ada
Belum ada
Tidak tahu
5. Jalannya Orientasi TPK tingkat Kecamatan secara keseluruhan?
Kurang Baik
Baik
Sangat Baik

Tim Kerja Peningkatan SDM Pengelola Program

Perwakilan BKKBN Provinsi NTT (2023)
 3

B. DAMPAK PELATIHAN/ORIENTASI TERHADAP PERILAKU TPK

6. Tugas, Peran, dan Kedudukan TPK?

Tahu
Tidak tahu atau lupa
Masih dipelajari
7. Mekanisme pendampingan kepada Sasaran (Catin/CaPUS, Bumil. Bunifas, dan Balita)
Tahu
Tidak tahu atau lLupa
Masih dipelajari
8. Cara mengakses Aplikasi Elsimil
Tahu
Tidak tahu atau lupa
Masih dipelajari

C. DAMPAK PELATIHAN/ORIENTASI TERHADAP KINERJA TPK

1. Aktivitas/kegiatan pendampingan kepada semua sasaran (Catin/CaPUS, Bumil, Bunifas,
dan Balita)
Sudah didampingi semuanya
Belum didampingi sama sekali
Baru Sebagian yang didampingi
2. Aktivitas pendampingan kepada CATIN/CaPUS (yang diinput dalam Elsimil)
YA. Sudah dilakukan semua
Baru sebagian yang dientri/input
Tidak (belum sama sekali)
3. AKtivitas pendampingan kepada IBU HAMIL (yang diinput dalam Elsimil)
YA. Sudah dilakukan semua
Baru sebagian yang dientri/input
Tidak (belum sama sekali)
4. Aktivitas pendampingan kepada IBU PASCA PERSALINAN (yang diinput dalam Elsimil).
YA. Sudah dilakukan semua
Baru sebagian yang dientri/input
Tidak (belum sama sekali)
5. Aktivitas pendampingan kepada BALITA (yang diinput dalam Elsimil).
YA. Sudah dilakukan semua
Baru sebagian yang dientri/input
Tidak (belum sama sekali)

Tim Kerja Peningkatan SDM Pengelola Program

Perwakilan BKKBN Provinsi NTT (2023)
 4

D. TINDAK LANJUT PASCA PELATIHAN/ORIENTASI TPK

1. Apakah OPDKB memantau dan mengevaluasi kegiatan pendampingan TPK?
YA. selalu dilakukan
Kadang-Kadang
Tidak Pernah (belum sama sekali)
2. Apakah PKB/PLKB membimbing dan memantau kegiatan pendampingan TPK?
YA. selalu dilakukan
Kadang-Kadang
Tidak Pernah (belum sama sekali)
3. Dukungan seperti apa yang bapak/ibu terima atau dapatkan dari Kecamatan, atau dari
Pemerintah Desa, atau Puskesmas, dan/atau OPDKB? (bisa dipilih lebih dari satu)
Komunikasi menjadi terbuka dan lebih mudah
Mendapat dukungan anggaran dan fasilitas
Menerima reward atas keberhasilan yang diraih
memperoleh feedback atas apa yang sudah/sedang dikerjakan
Mendapat dukungan data yang lengkap
Dukungan lain: (sebutkan) ...............................
4. Apa saja kendala yang dialami bapak/ibu TPK dalam melakukan aktivitas
pendampingan (bisa dipilih lebih dari satu):
Akses internet/sinyal dan topografi yang sulit
Sasaran enggan ditemui dan tidak kooperatif
TPK tidak memiliki Hp Android
Tidak mendapat dukungan dari mitra lain
Sasaran tidak memiliki data yang lengkap
Aplikasi Elsimil sering error
Kendala/Masalah lain: (sebutkan) ……………………..
5. Jika ada pelatihan seperti ini lagi, maka topik/tema tentang apa yang bapak/ibu ingin
untuk diperdalam? (bisa dipilih lebih dari satu)
Praktik Aplikasi Elsimil
Mekanisme Pendampingan TPK kepada Sasaran
Tugas, Peran, dan Fungsi TPK
Teknik Berbicara dalam aktivitas pendampingan (Komunikasi Antar Pribadi)
Hal/jenis pelatihan lain, (sebutkan)…………………….

Tim Kerja Peningkatan SDM Pengelola Program

Perwakilan BKKBN Provinsi NTT (2023)
 5


Catatan 
Hasil Monev 
(diisi oleh petugas monev)


Saran dan Masukan

untuk feed back bagi
Tim Kerja 
Peningkatan SDM


…………,….., Mei 2023

Petugas Monev

(___________________________)

Tim Kerja Peningkatan SDM Pengelola Program

Perwakilan BKKBN Provinsi NTT (2023)