Jl. Haji Agus salim No.

56 Jakarta Pusat 10340

Telp: 0816 484 28 26 / 021 3192 4182 email: artalexvisa@gmail
VISA USA
INFORMASI CONTACT PERSON DI AMERIKA
Nama Orang/ Organisasi
Hubungannya dengan anda (Pilih)

Alamatnya Di amerika: Kota/ Provinsi /Kode Pos (wajib diisi)

No Telepon
Alama email (Bila Ada)
INFORMASI KELUARGA ANDA
Nama ayah (wajib di isi )
Tgl/bln/ Thn Lahir
Nama Ibu ( wajib di isi)
Tgl/bln/ Thn Lahir

Apakah Ada di Amerika :

PASANGAN ANDA (wajib diisi meskipun sudah meninggal /

Nama Pasangan anda
Tempat (kota) & tgl/bulan/tahun lahir
Kewarganegaraan
INFORMASI PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN ANDA
Pemilik / Karyawan / Pelajar / Pensiunan / Ibu Rumah Tangga
Nama Perusahaan / Sekolah (jika masih pelajar)
Alamat Lengkap (kota/Provinsi/kode pos)
Pendapatan/ gaji perbulan (wajib di isi)
Deskripsikan pekerjaan/jabatan anda

Jika Belum 5 Tahun Bekerja, Isi Data Pekerjaan 5 Tahun Terakhir :

KOLOM DIBAWAH KHUSUS UNTUK LAKI-LAKI BERUSIA 15 S/D
Nama Sekolah SMP (WAJIB DIISI)
Alamat
tgl/bln/ Thn masuk & lulus sekolah
Nama Sekolah SMA (WAJIB DIISI)
Alamat
Bln & Thn masuk - lulus sekolah
Nama Sekolah tinggi/ Univeristas (WAJIB DIISI)
Alamat
Bulan &Thn masuk - lulus sekolah

Negara yang di kunjungi 5 tahun terakhir

Kolom dibawah Untuk Pembuatan Visa Pelajar (Lampirka

No Sevis ID
Alamat sekolah di USA

2 nama orang yg kenal anda,tetapi bukan

saudara (nama/alamat/no tlp/Email)
(untuk Visa Kerja)
No petisi (bila bekerja di USA)
Nama orang/ organisasi yang mengisi Petisi
 Jl. Haji Agus salim No.56 Jakarta Pusat 10340
Telp: 0816 484 28 26 / 021 3192 4182 email: artalexvisa@gmail.com
VISA USA
INFORMASI CONTACT PERSON DI AMERIKA

Keluarga / Pasangan / Kolega / Teman / Sekolah / Oth

Kota/ Provinsi /Kode Pos (wajib diisi)

INFORMASI KELUARGA ANDA

Frans Panambunan
16-Jul-1931
Nelly Pandelaki
9-May-1932
Ayah no | : Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Imm
Ibu no | : Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Imm
Nama :
Pasangan (Suami / Istri / Tunangan) no | :
Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Imm

Nama :
Saudara Kandung / Anak (Tulis semua yang ada di USA) no | :
Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Imm
PASANGAN ANDA (wajib diisi meskipun sudah meninggal / cerai)

INFORMASI PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN ANDA

Pemilik / Karyawan / Pelajar / Pensiunan / Ibu Rumah Tangga
h pelajar)
os)
)

NAMA KANTOR, ALAMAT KANTOR, TELP KANTOR, JA

m 5 Tahun Bekerja, Isi Data Pekerjaan 5 Tahun Terakhir : NAMA SUPERVISORNYA, THN MASUK, THN BERHENT
KOLOM DIBAWAH KHUSUS UNTUK LAKI-LAKI BERUSIA 15 S/D 65 TAHUN

JIB DIISI)
Negara yang di kunjungi 5 tahun terakhir

Kolom dibawah Untuk Pembuatan Visa Pelajar (Lampirkan I20)

m

a / Pasangan / Kolega / Teman / Sekolah / Other

anambunan
931
andelaki
1932
Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Immigrant
Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Immigrant
Nama :
Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Immigrant

Nama :

Statusnya : US Citizen / Greencard / Non Immigrant

ai)
Khusus utk cerai :
Tgl Nikah :
Tgl Cerai :

No Telp. :
Tahun Mulai :
KANTOR, ALAMAT KANTOR, TELP KANTOR, JABATAN,
SUPERVISORNYA, THN MASUK, THN BERHENTI
AHUN

Jurusan : Akuntansi
0)