TANGGAL INTERVIEW : ___/___/_____

HASIL : Lulus/Pending/Gagal

Diterbitkan 01/01/2022

FORMULIR DATA PRIBADI KARYAWAN/CALON KARYAWAN

(EMPLOYEE'S/EMPLOYEE CANDIDATE'S PERSONAL DATA FORM)

A DATA PRIBADI
(PERSONAL DATA)
Posisi yang di lamar Sumber Lowongan
1 ADMIN GUDANG 11 MEDIA SOSIAL
(Applied Position) (Vacancy Source)
*Laki-laki/Perempuan
Nama Lengkap Jenis Kelamin
2 BALLANDINO EKA PUTRA 12
(Full Name) (Gender) (Male/Female)
Nama Panggilan Golongan Darah
3 DINO 13 B
(Nickname) (Blood Type)
Tempat/Tanggal Lahir Agama
4 BALIKPAPAN/16 JANUARI 1996 14 KRISTEN
(Place/ Date of Birth) (Religion)
Nomor KTP/berlaku sampai Alamat e-mail
5 (KTP No./Valid until)
6213011601961001 15 (E-mail address) ballandinoe@gmail.com

Nomor Paspor/berlaku sampai Telepon Rumah

6 - 16 -
(Passport No./Valid until) (Home Phone Number)
Nomor SIM/berlaku sampai Handphone
7 960123301041/16 JANUARI 2023 17 082154006369
(Driving License No./Valid until) (Handphone)
Alamat Sekarang
8 (Current Address) Jalan Ahmad Yani KM.04, Kel.Tamiang Layang,Kab.Barito Timur, Prov. Kalimantan Tengah

Alamat sesuai KTP Jalan Ahmad Yani KM.04, Kel.Tamiang Layang,Kab.Barito Timur, Prov. Kalimantan Tengah
9 (Address in accordance with KTP)

*Single/ Menikah/Duda/Janda
Status
10 (Status) (Single/Married/Widower/ Widow)
B DATA KELUARGA
(FAMILLY BACKGROUND DATA)
No. Hubungan Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaan
(No.) (Relationship) (Name) (Place/ Date of Birth) (Occupation)
18 Ayah BALANTEGANG TAMIANG LAYANG/27 APRIL 1970 HONORER
(Ayah) (BALANTEGANG) (TAMIANG LAYANG/27 APRIL 1970) (HONORARY)
19 Ibu EKA SULASTRI MANGKUPUM/04 FEBRUARI 1978 PETANI
(Mother) (EKA SULASTRI) (MANGKUPUM/04 FEBRUARI 1978) (FARMER)
Saudara Kandung
20 Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaan
termasuk Anda
(Siblings, including you) (Name) (Place/ Date of Birth) (Occupation)
PELAJAR/STUDENT
1 DINA RAHELINA TAMIANG LAYANG/23 FEBRUARI 2005
2
3
4
5
6
21 Harap mengisi informasi berikut di bawah bila Anda sudah menikah
(Please fill in these information below if you are married)
No. Hubungan Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaan
(No.) (Relationship) (Name) (Place/ Date of Birth) (Occupation)
1 Suami / Istri - - -
(Husband/ Wife) - - -
2 Anak ke-1 - - -
(1st Child) - - -
3 Anak ke-2 - - -
(2nd Child) - - -
4 Anak ke-3 - - -
(3rd Child) - - -
5 Anak ke-4 - - -
(3rd Child) - - -
 C PENDIDIKAN (Sebutkan semua pendidikan yang Anda ikuti)
(EDUCATION (List all School you have attended)
Sekolah Nama Institusi Jurusan Tahun Kelulusan IPK
(School) (Institution Name) (Major) (Graduation Year) (GPA)

SD SDN 2 TAMIANG LAYANG - 2008 18.85

(Primary School) SDN 2 TAMIANG LAYANG - 2008 18.85
SLTP SMPN 1 TAMIANG LAYANG - 2011 7.62
(Junior High School) SMPN 1 TAMIANG LAYANG - 2011 7.62
SLTA SMAN 1 TAMIANG LAYANG SAINS 2014 8.55
(Senior High School) SMAN 1 TAMIANG LAYANG SAINS 2014 8.55
D3
(Diploma Degree)

S1 TEKNIK PERTAMBANGAN UNLAM TEKNIK PERTAMBANGAN TERMINAL -

(Bachelor Degree) TEKNIK PERTAMBANGAN UNLAM TEKNIK PERTAMBANGAN TERMINAL -
S2
(Master Degree)
D KURSUS-KURSUS
COURSES
Topik Lama Kursus Tahun Penyelenggara Lokasi Dibiayai oleh
(Topic) (Duration) (Year) (Organize by) (Location) (Financed by)

MICROSOFT EXCEL (IF,MACRO, dan PIVOT TABLE) 1 BULAN 2021 TECHFOR.ID DARI RUMAH/ONLINE PEMERINTAH
ADVANCE SKILL WITH MICROSOFT EXCEL 1 BULAN 2021 ALBAR COLLEGE DARI RUMAH/ONLINE PEMERINTAH

KEMAMPUAN BAHASA ASING : (Harap diisi dengan Cukup, Baik atau Baik Sekali)
E
LANGUAGE ABILITY: (Please fill in with Fair, Good or Very Good)
Bahasa Membaca Bicara Menulis
(Language) (Read) (Speak) (Write)
INGGRIS BAIK BAIK BAIK

D RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari tempat kerja Anda saat ini)

EMPLOYMENT HISTORY (Starting from your current work place)
Gaji Bersih per Berhenti
No Nama Perusahaan Job Title Nomor Telepon Kantor Mulai Bekerja
Bulan Bekerja
(No) (Company Name) (Jabatan) (Monthly Net Salary) (Office Phone Number) (Start Working) (Resigned)

FEDERAL INTERNATIONAL
1. FINANCE
JUNIOR COLLECTOR Rp 3,500,000 +6221 7813 505 2019-7-10 2020-1-9

2. RIMAU ENERGI MINING COAL QUALITY CONTROL Rp 3,200,000 +6221 6322 680 2018-11-2 2019-2-18

Deskripsi Tugas 1. MENJAGA RELASI DENGAN DEBITUR YANG BERMASALAH, DAN MENCARI JALAN KELUAR TERBAIK
Job Description
MELALUI KEPUTUSAN BERSAMA.
2. MENJAGA KUALITAS BATUBARA AGAR MEMBERIKAN KEPUASAN KEPADA KONSUMEN PERUSAHAAN.

Jenis Usaha 1. FINANCE/FINANSIAL

(Type of Business)
2. PERTAMBANGAN

Nama Atasan Langsung/ 1. FENDI

Jabatan 2. WUYU
(Line Supervisor Name/ Job Title)

Jumlah Staff/Supervisor/ Alasan Berhenti

Manager melapor ke Anda Bekerja 1. RESIGN
>5 ORANG
(Number of Staff/Supervisor/Manager (Reason of Resignation) 2. RESIGN
that report to you)
 Gaji Bersih per Berhenti
No Nama Perusahaan Job Title Nomor Telepon Kantor Mulai Bekerja
Bulan Bekerja
(No) (Company Name) (Jabatan) (Monthly Net Salary) (Office Phone Number) (Start Working) (Resigned)

FEDERAL INTERNATIONAL
1. FINANCE
JUNIOR COLLECTOR Rp 3,500,000 +6221 7813 505 2019-7-10 2020-1-9

2. RIMAU ENERGI MINING COAL QUALITY CONTROL Rp 3,200,000 +6221 6322 680 2018-11-2 2019-2-18

Deskripsi Tugas 1. MENJAGA RELASI DENGAN DEBITUR YANG BERMASALAH, DAN MENCARI JALAN KELUAR TERBAIK
(Job Description)
MELALUI KEPUTUSAN BERSAMA.
2. MENJAGA KUALITAS BATUBARA AGAR MEMBERIKAN KEPUASAN KEPADA KONSUMEN PERUSAHAAN.

Jenis Usaha 1. FINANCE/FINANSIAL Jumlah Karyawan

>50 ORANG
(Type of Business) 2. PERTAMBANGAN (Numbers of Employees)

Nama Atasan Langsung/ 1. FENDI

Jabatan 2. WUYU
(Line Supervisor Name/ Job Title)
Jumlah Staff/Supervisor/ Alasan Berhenti
Manager melapor ke Anda Bekerja 1. RESIGN
>5 ORANG
(Number of Staff/Supervisor/Manager (Reason of Resignation) 2. RESIGN
that report to you)

Gaji Bersih per Berhenti

No Nama Perusahaan Job Title Nomor Telepon Kantor Mulai Bekerja
Bulan Bekerja
(No) (Company Name) (Jabatan) (Monthly Net Salary) (Office Phone Number) (Start Working) (Resigned)

FEDERAL INTERNATIONAL
1. FINANCE
JUNIOR COLLECTOR Rp 3,500,000 +6221 7813 505 2019-7-10 2020-1-9

2. RIMAU ENERGI MINING COAL QUALITY CONTROL Rp 3,200,000 +6221 6322 680 2018-11-2 2019-2-18

Deskripsi Tugas 1. MENJAGA RELASI DENGAN DEBITUR YANG BERMASALAH, DAN MENCARI JALAN KELUAR TERBAIK
Job Description
MELALUI KEPUTUSAN BERSAMA.
2. MENJAGA KUALITAS BATUBARA AGAR MEMBERIKAN KEPUASAN KEPADA KONSUMEN PERUSAHAAN.

Jenis Usaha 1. FINANCE/FINANSIAL Jumlah Karyawan

>50 ORANG
(Type of Business) 2. PERTAMBANGAN (Numbers of Employees)
Nama Atasan Langsung/ 1. FENDI
Jabatan 2. WUYU
(Line Supervisor Name/ Job Title)
Jumlah Staff/Supervisor/ Alasan Berhenti
Manager melapor ke Anda Bekerja 1. RESIGN
>5 ORANG
(Number of Staff/Supervisor/Manager (Reason of Resignation) 2. RESIGN
that report to you)

Gaji Bersih per Berhenti

No Nama Perusahaan Job Title Nomor Telepon Kantor Mulai Bekerja
Bulan Bekerja
(No) (Company Name) (Jabatan) (Monthly Net Salary) (Office Phone Number) (Start Working) (Resigned)

FEDERAL INTERNATIONAL
1. FINANCE
JUNIOR COLLECTOR Rp 3,500,000 +6221 7813 505 2019-7-10 2020-1-9

2. RIMAU ENERGI MINING COAL QUALITY CONTROL Rp 3,200,000 +6221 6322 680 2018-11-2 2019-2-18

Deskripsi Tugas 1. MENJAGA RELASI DENGAN DEBITUR YANG BERMASALAH, DAN MENCARI JALAN KELUAR TERBAIK
Job Description
MELALUI KEPUTUSAN BERSAMA.
2. MENJAGA KUALITAS BATUBARA AGAR MEMBERIKAN KEPUASAN KEPADA KONSUMEN PERUSAHAAN.

Jenis Usaha 1. FINANCE/FINANSIAL Jumlah Karyawan

>50 ORANG
(Type of Business) 2. PERTAMBANGAN (Numbers of Employees)

Nama Atasan Langsung/ 1. FENDI

Jabatan 2. WUYU
(Line Supervisor Name/ Job Title)
Jumlah Staff/Supervisor/ Alasan Berhenti
Manager melapor ke Anda Bekerja 1. RESIGN
>5 ORANG
(Number of Staff/Supervisor/Manager (Reason of Resignation) 2. RESIGN
that report to you)
 D AKTIVITAS SOSIAL
SOCIAL ACTIVITY
23 Nama Organisasi Aktivitas Jabatan Tahun
(Organization Name) (Activity) (Function) (Year)
PENDIDIKAN BAHASA
1 ENGLISH CLUB INGGRIS
PENDIRI/PENGUSUL 2013
KOORDINATOR PENGUSAHAAN
2 PERSEKUTUAN PEMUDA KEGIATAN PEMUDA 2016-2018
DANA

E REFERENSI
REFERENCES
22 Harap berikan 3 (tiga) nama Atasan Anda terdahulu sebegai referensi
(Please give us 3 (three) names of your former boss as your reference)

No Nama Hubungan Jabatan/ Perusahaan Nomor Handphone

(No) (Name) (Relationship) (Job Title/ Company) (Mobile Number)

1 FENDI ATASAN LANGSUNG HEAD COLLECTOR/ PT. FIF -/GANTI NOMOR

2 WUYU ATASAN LANGSUNG SUPERVISOR LAPANGAN/ PT. RIMAU -/GANTI NOMOR
JASA PERCETAKAN DAN
3 SURYA ATASAN LANGSUNG PENGETIKAN/ -/NOMOR TERHAPUS
CV.SURYA JAYA

F ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

PERSON THAT CAN BE CONTACTED ON EMERGENCY
No Nama Hubungan Nomor Handphone Alamat
(No) (Name) (Relationship) (Handphone Number) (Address)

Jalan Ahmad Yani KM.04, Kel.Tamiang

1 BALANTEGANG AYAH 081352907633 Layang,
Kab.Barito Timur, Prov. Kalimantan Tengah

Jalan Ahmad Yani KM.04, Kel.Tamiang

2 EKA SULASTRI IBU 085389066103 Layang,
Kab.Barito Timur, Prov. Kalimantan Tengah
 JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK PENJELASAN
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya ?
ü
Jika Ya, sebagai apa ?
Apakah anda pernah bekerja di perusahaan ini atau agent J&T
ü
Express sebelumnya ?Jika Ya, sebagai apa ?
Selain di sini, apakah Anda melamar pekerjaan di perusahaan lain saat
ü
ini? Jika ya, sebagai apa?

Apakah anda sedang terikat kontrak dengan perusahaan lain saat ini? ü
Jika ya, sampai kapan?
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara (sekandung) /
Nama Tara sebagai Kurir,
istri/suami/orang tua yang bekerja di perusahaan ini? Jika Ya, ü
Teman Satu Sekolah
Sebutkan!
Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan
ü
berat/operasi? Bilamana dan macam apa? Jelaskan!
Apakah ada keluarga anda yang sering mendapat gangguan
ü
kesehatan ? Jika ya, sebutkan !
Apakah anda merokok ? Jika ya, berapa banyak dalam sehari ? ü
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan
dengan isu pelanggaran kriminal, persidangan ü
atau pelanggaran perdata?
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis / psikotes ? Saat Test IQ dan
ü
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ? Saat Melamar Pekerjaan
Bila diterima, bersediakah anda di tempatkan di luar kota?
ü Dimanapun Bersedia
Sebutkan nama kota / daerahnya !
Jenis pekerjaan apa yang anda sukai ? a) Perencanaan
b) Pelaksana
a) Perencanaan, b) Pelaksana, c) Riset, d) Teknis, e) Nonteknis j ) Finance
f) Marketing, g) Sales, h) Personil, i) Produksi, k) Finance, k) Acconting
l ) Umum
k) Acconting, l) Umum
Bila diterima berapa besar gaji yang anda harapkan Rp 2,500,000

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas benar adanya.
Bila ternyata terdapat ketidak sesuaian, PERUSAHAAN berhak membatalkan lamaran ini dan atau memutuskan
hubungan kerja dan atau MENUNTUT sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dinyatakan di :
TAMIANG LAYANG
Pada tanggal :
Sabtu, 27 Agustus 2022
Tanda Tangan

Nama Lengkap : BALLANDINO EKA PUTRA