FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Jabatan atau Jenis Pekerjaan yang Dilamar TEAM SUPPORT & MAINTENANCE Foto
:
Position or Type of Job Applied

3x4

A. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Nama Lengkap ( dengan huruf cetak )

: NOVI IRWAN SAFARI
Full Name ( In Block Letter )

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : BALIKPAPAN, 21 NOVEMBER 1983

Agama / Religion : ISLAM

Kewarganegaraan / Citizenship : INDONESIA

Nomor Telepon Selular / Cellular Phone Number : 0813 4930 9466

Alamat Surat Elektronik / Email Address : irwansafari448@gmail.com

Jenis Kelamin / Sex : Pria / Male Wanita / Female Golongan Darah : B

Blood Group :
Status Perkawinan / Marital Status : Lajang / Single Menikah / Married

Janda / Widow Duda / Widower

Tinggi / Height : 167 cm Berat / Weight : 60 kg

Nomor Celana / Pants size : 29

Ukuran Baju / S hirt size
Alamat Sekarang / Present Address
: M
Nomor Sepatu / Shoes size : 6
: JL.PIALING II BLOK K-1 NO.34 RT.28
GUNUNG BAHAGIA, BALIKPAPAN SELATAN
KOTA BALIKPAPAN

No. KTP / ID Card Number : 6471052111830002

KTP Dikeluarkan di / ID Card ssued At : 16 FEBRUARI 2016

Nomor Telephone Rumah / Home Phone Number : -

Masih ada/ Still alive

Nama Ayah / Father's Name : ILHAM
Alm/passed away
Masih ada/ Still alive
Nama Ibu / Mother's Name : ROSIDAH
Alm/passed away
JL.PIALING II BLOK K-1 NO.34 RT.28
GUNUNG BAHAGIA, BALIKPAPAN SELATAN
Alamat Orang Tua / Parent's Address :
KOTA BALIKPAPAN

DEWA-HRD-FORM-28
REVISI 01 Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 1 dari 6
 B. IDENTITAS KELUARGA / FAMILY IDENTITY
1. Susunan keluarga, jika sudah menikah ( istri/suami/anak-anak) / Family structure (wife/husband/children)

Hubungan Keluarga / Jenis Kelamin / Tempat & Tanggal Lahir / Pendidikan terakhir / Pekerjaan /
No. Nama / Name
Relationship Sex Place & Date of Birth Last Education Occupation

Istri/Suami /
1. RIMA DANIATI PEREMPUAN SAMARINDA, 09 12 1985 AKADEMI DIII KARYAWAN BUMN
wife/husband

2. Anak - 1 / 1st Child MUHAMMAD HAFI LAKI LAKI SAMARINDA, 21 10 2011 - -

3. Anak - 2 / 2nd Child AHMAD RIFA'I LAKI LAKI BALIKPAPAN, 29 09 2017 - -

4. Anak - 3 / 3rd Child

5. Anak - 4 / 4th Child

2. Susunan keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda sendiri)

/ Family structure (Father, mother, siblings, including yourself)

Hubungan Keluarga / Jenis Kelamin / Tempat & Tanggal Lahir / Pendidikan Terakhir / Pekerjaan /
No. Nama / Name
Relationship Sex Place & Date of Birth Last Education Occupation

1. Ayah / Father ILHAM LAKI LAKI BALIKPAPAN, 01 08 1957 SMP SWASTA

2. Ibu / Mother ROSIDAH PEREMPUAN BARABAI, 22 02 1963 SMP IRT

3. Anak - 1 / 1st Child NOVI IRWAN SAFARI LAKI LAKI BALIKPAPAN, 21 11 1983 SMU SWASTA

4. Anak - 2 / 2nd Child RINDA RUSMAWATI PEREMPUAN BALIKPAPAN, 01 11 1986 SMK IRT

5. Anak - 3 / 3rd Child PATMA SARI PEREMPUAN BALIKPAPAN, 22 10 1999 SMK IRT

6. Anak - 4 / 4th Child

7. Anak - 5 / 5th Child

8. Anak - 6 / 6th Child

9. Anak - 7 / 7th Child

Dalam hal kecelakaan ( darurat ) harap menghubungi / In case of accident (emergency), please contact :

1. Nama / Name RINDA RUSMAWATI

Hubungan dengan Saudara / Relationship to you ADIK KANDUNG
Alamat / Address :

Telepon / Telephone : 0815 2058 746

2. Nama / Name :
Hubungan dengan Saudara / Relationship to you :
Alamat / Address :

Telepon / Telephone :

Sanak saudara yang masih bekerja di PT Darma Henwa, Tbk

Relatives in PT Darma Henwa, Tbk
Nama / Name :
Posisi & Departemen / Position& Department :
Nomor Telepon Selular / Cellular Phone Number :

Teman yang masih bekerja di PT Darma Henwa, Tbk

Friends in PT Darma Henwa, Tbk
Nama / Name : WISNU SAPUTRA
Posisi & Departemen / Position& Department : EXPERT ENGINE TEST CAT / PLANT AND MAINTENANCE
Nomor Telepon Selular / Cellular Phone Number
DEWA-HRD-FORM-28 : 0813 5176 3911
REVISI 01 Dokumen Tidak Terkendali jika Dicetak Halaman 2 dari 6
C. PENDIDIKAN / EDUCATION
Tingkat Dari Sampai Nama Sekolah / Kursus Berijasah
Grade From To School / Course Name Diploma/Certificate

SD / Elementary School 1991 1997 SDN 069 Ya/Yes Tidak/No

SMTP / Junior High School SLTP Negeri 14 Balikpapan Ya/Yes Tidak/No

1997 1998
Jurusan / Major :

SMTA / Senior High School SMU SAMARINDA Ya/Yes Tidak/No

1999 2002
Jurusan / Major :

Universitas / University Ya/Yes Tidak/No

Jurusan / Major : IPK / GPA :

Lain-lain / Other ( Kursus / Ya/Yes Tidak/No

Course ) Ya/Yes Tidak/No

Ya/Yes Tidak/No

Ya/Yes Tidak/No

Ya/Yes Tidak/No

D. RIWAYAT KESEHATAN / MEDICAL HISTORY

Apakah Saudara dalam keadaan sehat sekarang? Ya / Yes Tidak / No
Are You in good health now?

Apakah Saudara pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, sebutkan jenis penyakit dan berapa lama saudara di rawat.
/ Have you ever been hospitalized? If yes, specify the type of disease and how long the siblings in care.
TIDAK

Apakah saudara sedang menjalani pengobatan rutin / berkala untuk penyakit tertentu? Jika ya, jelaskan
/ Are you doing some treatment periodically for certain disease? If yes, please explain
TIDAK
Apakah Saudara pernah pernah mengalami gangguan jasmani yang tetap atau sering mengganggu? Jika ya, jelaskan.
/ Do you ever suffered permanent physical disorder or often interfere? If yes, please explain.
TIDAK
Apakah Saudara pernah mengalami suatu kecelakaan atau menderita suatu penyakit yang serius / Do you
have had any injury or serious disease ? Ya / Yes Tidak / No

Jika YA / If Yes, 1. Tulang Punggung / Back Injury

2. Penyakit Jantung / Heart Disease
3. Patah Tulang / Broken Bone
4. Gangguan Penglihatan / Eye Sight Trouble
5. Gangguan Pendengaran / Hearing Defect
6. Penyakit Paru-paru / TBC
7. Penyakit Hati / Hepatities
8. Penyakit Malaria / Malaria Disease
9. Ketergantungan Narkoba / Drugs Addict
10. Kanker / Cancer
DEWA-HRD-FORM-28
11. Lain-lain / Others
REVISI 01 Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 3 dari 6
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA / FAMILY MEDICAL HISTORY
Apakah Suami/Istri )* saudara dalam keadaan sehat? Ya / Yes Tidak / No
Is your husband/wife in good health?

Apakah Suami/Istri* saudara pernah mengalami gangguan jasmani yang tetap atau sering mengganggu? Jika ya, jelaskan.
/ Does your Husband / Wife ever suffered permanent physical disorder or often interfere? If yes, please explain.
TIDAK
Apakah Suami/Istri* saudara sedang menjalani pengobatan rutin / berkala untuk penyakit tertentu? Jika ya, jelaskan
/ Does your Husband/Wife doing some treatment periodically for certain disease? If yes, please explain
TIDAK
Apakah Suami/istri saudara pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, sebutkan jenis penyakit dan berapa lama saudara di rawat.
/ Have your Husband / wife ever been hospitalized? If yes, specify the type of disease and how long the siblings in care.
TIDAK
Apakah Suami/Istri* saudara pernah mengalami suatu kecelakaan atau menderita penyakit yang serius?
Has your husband/wife had any injury or serious disease ? Ya / Yes Tidak / No

Jika YA / If Yes, Sejak / Since

1. Tulang Punggung / Back Injury …… / ……. / ………….
2. Penyakit Jantung / Heart Disease …… / ……. / ………….
3. Patah Tulang / Broken Bone …… / ……. / ………….
4. Gangguan Penglihatan / Eye Sight Trouble …… / ……. / ………….
5. Gangguan Pendengaran / Hearing Defect …… / ……. / ………….
6. Penyakit Paru-paru / TBC …… / ……. / ………….
7. Penyakit Hati / Hepatities …… / ……. / ………….
8. Penyakit Malaria / Malaria Disease …… / ……. / ………….
9. Ketergantungan Narkoba / Drugs Addict …… / ……. / ………….
'10. Kanker / Cancer …… / ……. / ………….
'11. Lain-lain / Others …… / ……. / ………….
Apakah semua anak saudara yang masih dalam tanggungan Ya / Yes Tidak / No
(di bawah 21 Tahun) dalam keadaan sehat ?
Are your children (under 21 years old) in good health?

Apakah ada anak saudara pernah mengalami gangguan jasmani yang tetap atau sering mengganggu? Jika ya, jelaskan.
/ Does your child ever suffered permanent physical disorder or often interfere? If yes, please explain.
TIDAK
Apakah ada anak saudara yang sedang menjalani pengobatan rutin / berkala untuk penyakit tertentu? Jika ya, jelaskan
/ Does your child doing some treatment periodically for certain disease? If yes, please explain
TIDAK
Apakah ada anak saudara yang pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, sebutkan jenis penyakit dan berapa lama saudara di
rawat. / Does your child ever been hospitalized? If yes, specify the type of disease and how long the siblings in care.
TIDAK
Apakah ada anak saudara yang pernah mengalami suatu kecelakaan atau menderita penyakit yang serius / Has your
child had any injury or serious disease ? Ya / Yes Tidak / No
Jika YA / If Yes, Sejak / Since
1. Tulang Punggung / Back Injury …… / ……. / ………….
2. Penyakit Jantung / Heart Disease …… / ……. / ………….
3. Patah Tulang / Broken Bone …… / ……. / ………….
4. Gangguan Penglihatan / Eye Sight Trouble …… / ……. / ………….
5. Gangguan Pendengaran / Hearing Defect …… / ……. / ………….
6. Penyakit Paru-paru / TBC …… / ……. / ………….
7. Penyakit Hati / Hepatities …… / ……. / ………….
8. Penyakit Malaria / Malaria Disease …… / ……. / ………….
9. Ketergantungan Narkoba / Drugs Addict …… / ……. / ………….
'10 Kanker / Cancer …… / ……. / ………….
DEWA-HRD-FORM-28
11. Lain-lain / Others …… / ……. / ………….
REVISI 01 Dokumen Tidak Terkendali jika Dicetak Halaman 4 dari 6
 F. PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE
1 Nama Perusahaan / Company name : PT. VARIZA MITRA ABADI ( PENEMPATAN PT.DARMA HENWA REBUILD BALIKPAPAN )
Industri Perusahaan / Company Industry : Kontraktor Pertambangan Gaji Terakhir / Last Salary :
Tanggal Mulai Bekerja / Join date : 07 Februari 2022 s.d / to Sekarang
Jabatan Awal / Initial Position : Helper mekanik Jabatan Terakhir / Last Position : Helper mekanik
Jabatan atasan Saudara / supervisor's Jumlah Bawahan / Number of
:
position subordinate :
Alamat Perusahaan / Company address Jl.Pulau Balang
Telepon / Phone :
Gambaran Pekerjaan / Job description : Support team Disassembly dan Cleaning, Support driver mengantar komponen repair,
Mengantar Tools, Melakukan transaksi pembelian di luar kantor untuk kebutuhan Operasional.

Roster Mingguan / Weekly Workdays :

Roster Cuti / Work Roster (Bila Ada) :

Alasan Berhenti Bekerja / Reason for :

leaving

2 Nama Perusahaan / Company name : PT.INDORENT

Industri Perusahaan / Company Industry : Gaji Terakhir / Last Salary : 3.600.000
Tanggal Mulai Bekerja / Join date : 01 Februari 2019 s.d / to 01 februari 2022
Jabatan Awal / Initial Position : Driver Jabatan Terakhir / Last Position : Driver
Jabatan atasan Saudara / supervisor's Jumlah Bawahan / Number of
:
position subordinate :
Alamat Perusahaan / Company address :
Telepon / Phone :
Gambaran Pekerjaan / Job description : Mengantar Atasan untuk keperluan kantor, Membantu mengantar komponen untuk
di ajukan repair ke vendor

Roster Mingguan / Weekly Workdays :

Roster Cuti / Work Roster (Bila Ada) :

Alasan Berhenti Bekerja / Reason for :

leaving

Referensi / Reference
1 Nama / Name : DENNY CAHYONO 2. Nama / Name :
Jabatan / Position : MANAGER Jabatan / Position :
Nama Perusahaan / Company Name : DARMA HENWA Nama Perusahaan / Company Name :
Alamat perusahaan / Company Address : Alamat perusahaan / Company Address :

Telepon/HP / Phone/Cellular Number : 0811 5101 392 Telepon/HP / Phone/Cellular Number :

1. Pernahkan Saudara melakukan perubahan / pembaharuan di perusahaan terdahulu? Jika ya, jelaskan.
Have you made changes / reforms in previous company? If yes, please explain.

2. Pernahkan Saudara mendapatkan penghargaan atas pencapaian dan prestasi kerja ? Jika ya, sebutkan.
Have you get awards for achievement and job performance? If yes, please specify.

Gaji dan fasilitas kerja yang diharapkan : Harapan Saya Pastinya THP Meningkat, Dan adanya tunjangan fasilitas kesehatan
Expected Salary and working facility :

Kesediaan waktu mulai bekerja : SEGERA

Available date to join:

Bersediakah saudara ditempatkan di luar pulau jawa atau di seluruh wilayah operasional perusahaan?
Would you available to placed outside the island of Java or in all operational areas of the company?
YA

DEWA-HRD-FORM-28
REVISI 01 Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 5 dari 6
 G. LAIN-LAIN / OTHERS
Bahasa yang dikuasai
Bicara / Speaking Membaca / Reading Menulis / Writing
Languanges proficiency

Bahasa Indonesia / Indonesian Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No

Bahasa Inggris / English Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No

Lain - lain / Other Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No

Kemampuan Komputer Tingkat / Level

Keterangan / Remark
Computer literacy Begginer / Intermediate / Advance

Apakah Anda pernah bekerja di PT Darma Henwa, Tbk sebelumnya?

Ya / Yes Tidak / No
(Have you ever worked at PT Darma Henwa, Tbk before?)

HELPER MEKANIK, TEAM SUPPORT AND MAINTENANCE

Jika Ya, untuk posisi apa? / If Yes, in what position?

Lokasi Kerja / Working Location DARMA HENWA REBUILD BALIKPAPAN

Sejak / From 07 FEBRUARI 2022 s.d / to SEKARANG

1. Apa yang Saudara ketahui tentang perusahaan kami ? / What do you know about our company ?

Perusahaan yang bekerja di bidang kontraktor pertambangan

2. Apakah Saudara pernah berurusan dengan polisi atau pengadilan karena tindakan kriminal? Jika ya, jelaskan kasus hukumnya

dan sebutkan tahun / Have you ever dealt with the police or the courts for criminal acts? If yes, explain the case and year

TIDAK

Kegemaran / Hobbies : Bola Voli

No Kartu Jamsostek / Insurance Card No : 22035516768

Jenis SIM / Driving Lisence Type : BII Berlaku sampai tanggal / Valid to date : 26 10 2024
Nomer SIM / Driving Lisence No. : 1714-8311-000028

No Kartu NPWP / NPWP Card No. : 78.603.562.6-721.000

Keterangan diatas, saya berikan dengan sebenarnya. Jika dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan keterangan yang saya
berikan saat ini, saya bersedia menerima sanksi yang berlaku sampai dengan pemutusan hubungan kerja.

I certify that the above information is true. I will take fully responsibility for all of my data submitted and I am willing to accept
the sanctions applicable including the cancellation of the working agreement in the future if the Company finds things
that are not in accordance with the information given.

Kota / City : BALIKPAPAN Tanggal / Date : 13 OKTOBER 2022 Tanda tangan / Signature :

DEWA-HRD-FORM-28
REVISI 01 Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak Halaman 6 dari 6