FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA

"ZONA ALAM SUKABUMI"

SUKABUMI - JAWA BARAT

1 Nama lengkap :
2 Nama Panggilan :
3 Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan
4 Tempat dan tanggal lahir : / / /
5 Nomor KTP :
6 Golongan Darah : A B AB √ O
7 Status : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
8 Pekerjaan : Buruh Wiraswasta Pegawai Negeri
Pelajar SMA/ SMK/ MA/ SMP Kuliah Lainnya
9 Alamat Rumah :

10 No. Telepon/WA :
11 Pendidikan Terakhir : SD SMP/ MTs SMA/ SMK D3/ S1
12 Nama Ayah
13 Nama Ibu
Lain- lain
14 Alasan gabung ZAS :

15 Apa Motivasi Anda buat ZAS :

Atas kesadaran sendiri, saya ingin menjadi anggota “Zona Alam Sukabumi” dan bersedia mentaati
semua peraturan komunitas yang berlaku didalam AD/ART Komunitas, memegang kode etik
komunitas, menghargai/ menghormati sesama anggota, peduli lingkungan dan sesama.

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………………..
Pemohon/ Mengetahui,
Anggota Divisi Pendaftaran ZONA ALAM SUKABUMI

Pas Photo 3x4