FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI BARU

PESANTREN ISLAM AL-IRSYAD

TAHUN PELAJARAN 2012/2013
No. Pendaftaran: ____________

Petunjuk pengisian ! Harap diisi dengan huruf kapital

PENDAFTARAN & PERSYARATAN (diisi oleh panitia)

No. Kuitansi Pendaftaran
Mendaftar di Jenjang
Foto Copy Raport 5 Semester Terakhir
Pas Foto 1 Lembar
Foto Copy Akte Kelahiran
Foto Copy Kartu Keluarga
Surat Keterangan Sehat dari Dokter

:
:
:
:
:
:
:

. ....................................
IL/MA
MTs
SDITQ, Kelas
Sudah
Belum
Sudah
Belum
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
Sudah
Belum
Sudah
Belum
Sudah
Belum
Sudah
Belum

DATA CALON SANTRI

Nama (sesuai Akte Kelahiran)

Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Golongan Darah
Jumlah Saudara Kandung
Anak ke
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Negara

:
:
:
:
:
:

(Tidak termasuk calon santri yang bersangkutan)

DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Tahun Lulus
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kota
Propinsi
Negara
Telepon Sekolah

:
:
:
:
:
:
:
:

*bisa ditanyakan ke sekolah asal

DATA ORANG TUA CALON SANTRI

A. DATA AYAH
Nama
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Pekerjaan (mohon sebutkan

:
:
:
:

nama Instansi dan jabatan)

Pendidikan Terakhir
(Beri Tanda Contreng)

SD
SMP
SMA
S2___________________

S1__________________________
S3__________________________

Formulir Pendaftaran Santri Baru Pesantren Islam Al-Irsyad Tengaran TP 2012/13
www.pesantrenalirsyad.org

Halaman 1 dari 2

B. DATA IBU
Nama
:
Tempat Lahir
:
Tanggal/Bulan/Tahun
:
Pekerjaan (nama instansi & jabatan) :
Pendidikan Terakhir
:
(Beri Tanda Contreng)

Alamat Orang Tua

SD
SMP
SMA
S2___________________

S1__________________________
S3__________________________

Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
Kode Pos
:
Negara
:
Telepon/HP Ayah
:
Telepon/HP Ibu
:
Telepon Rumah
:
No.HP untuk SMS dari Pesantren :
(Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)

E-mail Orang Tua

Penghasilan Per Bulan

: ________________________________________________________
: Rp

Dimohon untuk mengisi (mencontreng) pertanyaan berikut ini !

 Kedua Orang Tua masih hidup ?
 YA
 TIDAK, yang masih hidup adalah :  IBU
 AYAH
 Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain orang tua) ?
 Orang Tua  Wali
Jika ditanggung Wali, isilah data Wali berikut ini !

DATA WALI (diisi jika ada)

Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pekerjaan (nama instansi, jabatan) :
Pendidikan Terakhir
:
Alamat Tinggal
:
Desa/Kelurahan, Kecamatan
:
Kabupaten/Kota, Propinsi
:
Negara, Kode Pos
:
E-mail
:
No. Telepon Rumah
:
No. HP (bisa lebih dari satu)
:
No.HP untuk SMS dari Pesantren :

__________________________________________________________
___________________________ , ____(tgl) - ____(bln) - _______(thn)
___________________________ , ____________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________ , ____________________________
___________________________ , ____________________________
_________________________________________ , _______________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)

Hubungan Wali dengan Calon Santri :  Keluarga, sebutkan: ___________________________________

 Tetangga
 Orang Lain (Muhsinin)
... , 2012
Paraf Petugas

Orang Tua/Wali

Calon Santri

(Nama Jelas)

___________________
(Tulis Nama Jelas)

___________________
(Tulis Nama Jelas)

Formulir Pendaftaran Santri Baru Pesantren Islam Al-Irsyad Tengaran TP 2012/13
www.pesantrenalirsyad.org

Halaman 2 dari 2