PUSAT BAHASA DAN LEMBAGA BUDAYA

UNIVERSITAS TRISAKTI
Kampus A GD. S Lt.7
Jl. Kyai Tapa No.1 Jakarta 11440
Tlp. 021.5605835 Ext. 8188 Fax. 021-5651931

Rek. Bank: BNI. Cab. Harmoni

A.N. BHP USAKTI LEMBAGA BUDAYA
No. Rek. 170261456

FORMULIR PENDAFTARAN
BAHASA ARAB
UNTUK DIISI OLEH PESERTA

1. NAMA LENGKAP :

2. TEMPAT & TGL. LAHIR :

3. ALAMAT RUMAH :

4. TELP. RUMAH :

NO. HP :

5. EMAIL :

6. PEKERJAAN / SEKOLAH :

7. WAKTU KURSUS :

8. KELAS / LEVEL :

9. TANGGAL TRANSFER :

Dengan menandatangani formulir ini, siswa diwajibkan untuk mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan Universitas Trisakti.

Jakarta,

( )

Catatan:
Jika pembayaran dilakukan via transfer bank maka :
bukti pembayaran WAJIB di fax ke nomor di atas: 021-5651931
atau diemail ke: atambun@yahoo.com.
Bukti pembayaran asli diserahkan pada saat kelas dimulai.