FORMULIR PENDATAAN ANGGOTA JEMAAT

GKI Pondok Indah

Diisi petugas pencatatan

Data Nomor:

Tahun

Tgl. Input:
Foto dilembar no

Wilayah

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap sesuai KTP

No. Induk Lama

Status keanggotaan:

Baptisan

Hubungan antar anggota:

Kepala keluarga

Suami

Istri

Anak

Orang tua

Mertua

Menantu

Sdr. Kandung

Kakek

Nenek

Cucu

Famili

Simptisan

Sidi

Lain-lain
Nama Panggilan/sesuai akte:

No. Akte Lahir:

Tempat Lahir:

Tanggal lahir:

Pria

Hobi:
Golongan Darah:

Bersedia Donor?

Ya

AB

Suku/etnis:

Jawa

Tidak

Tionghoa

Batak

Lain-lain

Alamat rumah:
Kelurahan:

Kecamatan:

Kabupaten:

Kota:

Telepon/HP

Pendidikan terakhir:

Kode Pos:
Rumah

Kantor

HP

Rumah

Kantor

HP

Rumah

Kantor

HP

Rumah

Kantor

HP

Nama tempat studi:

Jurusan/fakultas:
Gelar:
Spesialisasi:

Tanggal lahir wajib diisi: karena akan menjadi bagian dari nomor induk anggota yang baru
Pengisian dengan format: tgl/bln/thn(dua digit akhir). Mis: 13/02/80 (= 13 Februari 1980)

Wanita

B. KEANGGOTAAN GEREJA ( Bagi yang sudah baptis / sidi )

BAPTIS ANAK
Tanggal Baptis Anak:

Oleh
Pendeta:

Jemaat ( Gereja )

Alamat
( Gereja )

BAPTIS DEWASA / SIDI

Baptis Dewasa

Sidi
Oleh
Pendeta:

Tanggal Baptis:

Jemaat ( Gereja )

Alamat
( Gereja )

ATESASI/MUTASI (Perpindahan Anggota Jemaat sebelum di sini)

Tanggal

Dari Jemaat

Alamat

Ke Jemaat

Alamat

C. DATA KELUARGA
Nama Ayah:

Nama Ibu:

JIKA MENIKAH (atau pernah menikah )

Nama Istri / Suami

Tanggal Catatan Sipil

Tempat /
Kota

No. Akte Nikah

PEMBERKATAN
Tanggal:

Oleh Pendeta:

Jemaat ( Gereja )

Alamat ( Gereja )

JIKA DIKARUNIAI ANAK

Anak ke

Nama

L/P

L
P

L
P

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Agama

D. PENGALAMAN & AKTIVITAS

Pengalaman Aktifitas Gerejawi

Bidang Pelayanan / Lembaga / Komisi

Jabatan / Keterangan Tugas

Periode Tahun

Aktivitas Di Luar Kegiatan Gereja ( Sosial & Masyarakat )

Organisasi

Kegiatan

Jabatan

Periode

E. DATA MUTASI ALAMAT DAN PEKERJAAN

Alamat Terakhir. Bagi mahasiswa/i sementara mohon diisi

No

Alamat Asal

Kota

Telp/HP

Kode Pos

Periode

Mutasi (Perpindahan) Pekerjaan Terakhir

No

Profesi

Nama Kantor
/Instansi

Alamat

Kode Pos

Telp

Bagian

Jabatan

Periode

LEMBAR FOTO

Pasfoto

Foto ukuran besar

Demikian Data Anggota Jemaat ini saya isi dengan sebenarnya

Tanda Tangan (image)

Digital Sign

Cara pengisian dan pengiriman:

Nama
Lengkap

>> Anda dapat mengisi kolom secara langsung pada file .pdf ini dari komputer Anda, atau mencetaknya dan melakukan pengisian secara
manual pada kertas hasil cetak.
>> Untuk mengisi kolom pada file, silahkan klik pada kolom yang dimaksud, baik dengan text maupun image (di kolom foto & tanda tangan)
>> Pengisian tanggal dengan format: tgl/bln/thn(dua digit akhir). Mis: 13/02/80 (= 13 Februari 1980), atau gunakan alat bantu disebelah
kanan kolom.
>> Penandatanganan form dapat dilakukan dengan menyertakan file gambar tandatangan Anda, atau dengan menggunakan digital sign.
Untuk pengiriman berkas secara digital:
Cetak form sebagai Adobe PDF, kemudian sertakan file hasil cetak tersebut dalam email Anda ke formulir-jemaat@gkipi.org
Untuk pengiriman berkas secara manual:
Cetak form diatas kertas, kemudian kirimkan ke kantor gereja
GKI Pondok Indah

Jl. Sekolah Kencana IV/TN-7 Pondok Indah Jakarta 12310

Telp: 62 21 750 5811/3247 Faks: 62 21 765 4315