FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA PASCA SARJANA (S2/S3)

UNIVERSITAS DIPONEGORO Ganjil / 2016

DATA PRIBADI
Nim
Fakultas
Program Studi
Nama Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Marital
Warga Negara
Alamat
Propinsi
Kabupaten
Kode Pos
Status Tempat Tinggal
Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui
Status Beasiswa
Status Mahasiswa
Sumber Biaya
No HP/Telepon Rumah
E-Mail
Propinsi
Kabupaten
Nama Universitas
Status Universitas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SKS yang diperoleh
IPK
Instansi Asal

: 22070111300005
: KEDOKTERAN
: PPDS-ILMU KEB. & PENY. KAND.
: dr.Siti Pattihatun Nasyiroh
: pekalongan
: 17 Juli 1985
: Wanita
: A
: Islam
: Menikah
: Indonesia Asli
: paesan utara 44b
: JAWA TENGAH
: KAB.PEKALONGAN
: 51173
: Rumah Orang Tua
: Tes Lokal (Gasal)
: YA
: Beasiswa
: Lainnya
: 082136814140
: sifa_adit@yahoo.com
DATA PENDIDIKAN
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JAWA TENGAH
KOTA SEMARANG
diponegoro
Negeri
kedokteran umum
2003
2009
40
3.34
kemenkes

Semarang, 27 Juli 2016

dr.Siti Pattihatun Nasyiroh