BUKU INDUK MAHASISWA

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Pas photo
3x4

Program : S3/S2/Profesi
BIODATA : IDENTITAS PRIBADI/PERGURUAN TINGGI/ORANG TUA/WALI
I.

IDENTITAS PRIBADI/FAKULTAS
a. No Test/Pendaftaran
:
b. No induk Mahasiswa
:
c. Nama
:
d. Tempat/Tgl. Lahir
:
e. Jenis Kelamin
:
f. Status Sipil
:
g. Warga Negara
: INDONESIA
h. Agama
: ISLAM
i. Alamat Sekarang
:
j. Jalur Masuk
: UNDANGAN / SELEKSI UJIAN MASUK PPs*)
k. Diterima pada Fakultas
:
l. Diterima pada Prodi
:
m. Tahun Masuk
:
n. No. Telp/ HP
:
o. Alamat E-mail
:

II.

IDENTITAS PERGURUAN TINGGI

a. Nama Perguruan Tinggi Asal :
b. Status Perguruan Tinggi
:
c. Lokasi Perguruan Tinggi
:
d. Jurusan Perguruan Tinggi
:
e. Nomor Ijazah
:
f. IPK
:

III.

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Nama
a. Ayah/ wali
:
b. Ibu
:
Tempat/Tgl. Lahir
a. Ayah/ wali
:
b. Ibu
Pendidikan
a. Ayah/wali
b. Ibu
Pendapatan Orang tua Perbulan :

Sumber Biaya Pendidikan

No. Telp./HP ayah/ wali :
Alamat Orang Tua atau Wali

:
: