Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR DATA PELAMAR

PEGAWAI NON PNS BLUD RSUD AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG


TAHUN 2015

a.
b.
c.
d.
e.

f.

g.
h.
i.
j.

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor KTP
Alamat
Jalan
Nomor
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Telepon Rumah
HP
Nomor Telepon Alternatif
Jenis Kelamin
Indeks Prestasi Kumulatif
Nama Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan

: RIZKY AFRIE HERNINDA AMD.KEB


: YOGYAKARTA
: 27 APRIL 1993
: 3471016704930003
: TEGALREJO
: TR III/428
: 13/04
: TEGALREJO
: TEGALREJO
: KOTA YOGYAKARTA
: DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
: 55244
:: 085643240095
:: PEREMPUAN
: 3,38
: BIDAN
: DIII KEBIDANAN

RIZKY AFRIE HERNINDA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Rizky Afrie Herninda

Tempat, Tanggal Lahir

: Yogyakarta, 27 April 1993

Kualifikasi Pendidikan

: DIII Kebidanan

Alamat

: Tegalrejo TR III/428 RT 13 RW 04 Yogyakarta


Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tidak menuntut untuk diangkat menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil/atau Pegawai Negeri Sipil.


Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan dengan
sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 05 Mei 2015

Rizky Afrie Herninda

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Rizky Afrie Herninda

Tempat, Tanggal Lahir

: Yogyakarta, 27 April 1993

Kualifikasi Pendidikan

: DIII Kebidanan

Alamat

: Tegalrejo TR III/428 RT 13 RW 04 Yogyakarta


Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai

politik.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan dengan
sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 05 Mei 2015

Rizky Afrie Herninda

Anda mungkin juga menyukai