LAMPIRAN IV: SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN/DESA

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN TAMANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahrish Hidayah,S.IP,.S.H.

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 30 November 1978
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Advokat
Alamat : Jl/Taman Kemuning No.70 RT.07
RW 01 Kelurahan Tamanan,Kecamatan Mojoroto
Nomor Telepon : 081-335399974.
Email : ahrishhidayah@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kelurahan Tamanan berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan, Nomor : 002/KP.01/JI-32.01/01/2023 tanggal 09
/01/2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun
2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Kediri.
Pada tanggal : 14 Januari 2023
Pendaftar,

( Ahrish Hidayah.S.IP.,S.H)

KEPADA
YTH. PANWASLU KECAMATAN MOJOROTO
d/a SEKRETARIAT PANWASLU KECAMATAN M OJOROTO
Jl/KDP SLAMET NO.29 KOTA KEDIRI