Kendari, 08 Mei 2023

Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Tidak Pernah Dipidana

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Kendari
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HALIMIN
Umur/Tanggal Lahir : 58 Tahun/18 Agustus 1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Pasar Baruga Kel. Baruga Kec. Baruga Kota Kendari
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diterbitkan Surat Keterangan
Tidak Pernah Dipidana Penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara lima (5) tahun atau lebih, sebagai syarat untuk Calon DPRD Kota Kendari Periode
2024-2029.
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1. Foto Copy KTP & KK
2. Foto Copy SKCK dari Polres Dilegalisir
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Dilegalisir
4. Pas Foto 4 x 6 Sebanyak 2 Lembar
5. Surat Pernyataam
6. Surat Pengantar Dari Pemerintah Kelurahan

Demikian yang dapat saya sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Pemohon

HALIMIN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HALIMIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 18 Agustus 1965/58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pasar Baruga Kel. Baruga Kec. Baruga Kota Kendari

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang menjalani proses hukum pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat diterbitkannya Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum Pidana
yang diterbitkan oleh Pengadilan Negeri Kendari.

Dibuat Di : Kendari
Pada Tanggal : 08 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan

HALIMIN
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA PENUH WAKTU
SEBAGAI ANGGOTA DPRD KOTA KENDARI
PERIODE 2024-2029

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HALIMIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Muna, 18 Agustus 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pasar Baruga Kel. Baruga Kec. Baruga
Kota Kendari
Nomor HP : 0821 1418 5246

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk bekerja penuh waktu jika terpilih sebagai Anggota
DPRD Kota Kendari Periode Tahun 2024-2029.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat Di : Kendari
Pada Tanggal : 30 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan

HALIMIN
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DICALONKAN SATU PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : HALIMIN
2. Alamat : Jl. Pasar Baruga Kel. Baruga Kec. Baruga
Kota Kendari
3. NIK : 7471031608680003
4. Nomor KTA : 7471031002.D.80337170
5. Nomor HP : 0821 1418 5246
6. Alamat E-mail : haliminbaruga469@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan memiliki komitmen yang tinggi sebagai
seorang Calon Legislatif DPRD Kota Kendari dari Partai UMMAT dan sanggup mematuhi
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Di : Kendari
Pada Tanggal : 30 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan

HALIMIN
 URAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DICALONKAN SATU DAPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : HALIMIN
2. Alamat : Jl. Pasar Baruga Kel. Baruga Kec. Baruga
Kota Kendari
3. NIK : 7471031608680003
4. Nomor KTA : 7471031002.D.80337170
5. Nomor HP : 0821 1418 5246
6. Alamat E-mail : haliminbaruga469@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan memiliki komitmen yang tinggi sebagai
seorang Calon Legislatif DPRD Kota Kendari dari Partai UMMAT Periode Tahun 2024-2029
dan sanggup mematuhi peraturan yang berlaku dan siap dicalonkan pada Dapil IV Kota
Kendari (Kecamatan Kambu dan Kecamatan Baruga).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Di : Kendari
Pada Tanggal : 30 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan

HALIMIN