LAMPIRAN IV: SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN/DESA

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA BANDORASAKULON

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novi Rismawati, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Kuningan, 03 November 1993
Usia : 30 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : Desa Bandorasakulon
Nomor Telepon ( Hp ) : 083894719879
Email : hnudin8@gmail.com
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
Bandorasakulon berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor ………....,
tanggal …………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Bandorasakulon
Pada tanggal : 10 Januari 2023
Pendaftar,

(Novi Rismawati, S.Pd)