Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPK KECAMATAN KAUR UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEVRA MAHENDA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SIMPANG TIGA, 04-06-1992/30 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN) -DINAS


PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN KAUR

Alamat : SIMPANG TIGA RT. 06 KEL. SIMPANG TIGA


SIMPANG TIGA, KEC. KAUR UTARA, KAUR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Kecamatan Kaur Utara
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kecamatan Kaur Utara
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

BINTUHAN, 10
November 2022

PENDAFTAR,

( DEVRA MAHENDA )

Anda mungkin juga menyukai