Rencana Kegiatan

Format 1A
Dana Alokasi Khusus Bidang Irigasi TA 2023
Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi

Pemerintah Daerah : Kabupaten Kaur

SKPD Pelaksana : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Bidang : Irigasi
Tematik : Food Estate/Kawasan Sentra Produksi Pangan

Metode Pengadaaan Output Kegiatan Kebutuhan Dana

No Menu Kegiatan Nama Paket Kegiatan/Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Outcome Kegiatan (Hektar)
Barang/Jasa Volume Satuan (Meter/Buah) DAK (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Kegiatan Fisik
C. Rehabilitasi Jaringan Irigasi 1 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I.Air Luas Benua Rat Desa : Benua Ratu Rp 700,000,000
K 57 Ha
a Saluran Primer Kec : Luas 300 Meter
2 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Air Kelam Sukarami Desa : Sukarami Rp 680,000,000
K 46 Ha
a Saluran Primer Kec : Kelam 250 Meter
3 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Air Hitam Tinggi Ar Tengah
Desa : Tinggi Ari Rp 600,000,000
K 51 Ha
a Saluran Primer Kec : Tj. Kemuning 256 Meter
4 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Air Beriang Tanjun Desa : Tanjung Rp 800,000,000
K 65 Ha
a Saluran Sekunder Bulan 275 Meter
5 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Air Bemban Manau Kec : Tj. Kemuning
Desa : Manau IX 2
a Saluran Primer K 116 Meter 25 Ha Rp 650,000,000
Kec : Pd. Guci Hulu
b Saluran Sekunder 90 Meter
6 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I.Air Kelam Rigangan Desa : Rigangan II
a Saluran Primer K Kec : Kelam 250 Meter 21 Ha Rp 700,000,000
b Bangunan Bagi Tengah 2 Unit
Sub Jumlah Rp 4,130,000,000

Halaman 1
 Metode Pengadaaan Output Kegiatan Kebutuhan Dana
No Menu Kegiatan Nama Paket Kegiatan/Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Outcome Kegiatan (Hektar)
Barang/Jasa Volume Satuan (Meter/Buah) DAK (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Biaya Penunjang
A.
1 Perencanaan (Survei ePAKSI dan Penyusunan Desain Rp 214,172,000
Sub Jumlah Rp 214,172,000
Jumlah Rp 4,344,172,000
Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tidak menghilangkan dan/atau mengurangi tanggung jawab Pemerintah Daerah/Pengusul atas kebenaran data pendukung, program kegiatan, kebutuhan dana,
pelaksanaan fisik dan keuangan.

Ket :
* : diisi sesuai outcome kegiatan (ha) jika peningkatan yang dilakukan menambah IP
** : diisi sesuai dengan outcome kegiatan (Ha) jika peningkatan yang dilakukan menambah luas layanan

Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Pemerintah Daerah

Mengetahui/Menyetujui, Kabupaten Kaur
Kepala Dinas Pekerjaan Umum

ISMAWAR HASDAN, ST, M.Si

NIP. 19790816 200312 1 005

Telah diverifikasi,

Catatan:

Halaman 2
 Usulan Rencana Kegiatan Format 1B
Dana Alokasi Khusus Bidang Irigasi TA 2022
Menu Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir
Pemerintah Daerah : ………………………………….
Pelaksana : ………………………………….
Jenis : Penugasan
Bidang : Irigasi

Metode Pengadaaan Output Kegiatan Outcome Kegiatan Kebutuhan Dana

No Menu Kegiatan Nama Paket Kegiatan/Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan
Barang/Jasa Volume Satuan (Meter/Buah) (Hektar) DAK (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Kegiatan Fisik
A. Pembangunan Infrastruktur Pengendali 1. Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir Sungai K Desa : ........... .......... Ha Rp.
Banjir ......... WS................... Kec : ...............
a Bangunan tanggul sungai ........ Buah
b Bangunan perlindungan dan perkuatan tebing sungai ........ Meter

c Kolam retensi ....... .........

Sub Jumlah Rp.
Biaya Penunjang
A.
B.
Sub Jumlah
Jumlah Rp.
Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tidak menghilangkan dan/atau mengurangi tanggung jawab Pemerintah Daerah/Pengusul atas kebenaran data pendukung, program kegiatan, kebutuhan dana,
pelaksanaan fisik dan keuangan.

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Pemerintah Daerah

Menyetujui, Provinsi/Kabupaten/Kota
No. Jabatan Nama Tanggal Tanda Tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum

1 Kabid Pelaksanaan DAK SDA, PFID, Setjen Dra. Nova Dorma Sirait, S.T., M.T.

Kasubdit Perencanaan Teknis Sungai dan

2 Dr. Leo Eliasta, S.T., M.Sc. (Nama Pejabat)
Pantai, Ditjen SDA
NIP Pejabat

Telah diverifikasi,
No. Petugas Jabatan Nama Tanggal Paraf

1 BBWS/BWS

2 Dinas Provinsi

Catatan:
 Format 2A
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA TEKNIS
RENCANA KEGIATAN (RK) KONSULTASI PROGRAM DAK BIDANG IRIGASI TA 2023
MENU KEGIATAN PEMBANGUNAN/PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI

Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________
Nama Daerah Irigasi : ____________________________________

-Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

-Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator

NO DATA ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Laporan Akhir SID a. Instansi Penyusun:
- Analisis dan Keluaran Studi Mengacu pada Kriteria
b. Nomor Kontrak :
Perencanaan Irigasi c. Tahun Kontrak :
2 Laporan Akhir DED a. Instansi Penyusun:
- Nota Perhitungan Desain b. Nomor Kontrak :
- Gambar c. Tahun Kontrak :
- RAB
3 Laporan Studi Penyiapan Lahan Beririgasi* a. Instansi Penyusun :
- Analisis penggunaan lahan eksting b. Nomor Kontrak :
- Analisis kesesuaian lahan c. Tahun Kontrak :
- System Planning dan Nota Desain Lahan Pertanian
Beririgasi Jaringan Tersier
4 Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK),
dimasukkan dalam KAK dan RAB
5 Surat Kelayakan AMDAL/UKL-UPL** Nomor Persetujuan:
6 Skema Jaringan Irigasi yang telah ditandai posisi/ruas
penanganan selama 5 tahun sebelumnya dan luas yang
akan dikerjakan tahun 2023 (Sesuai dengan Kriteria
Perencanaan Irigasi)

7 Skema Bangunan Irigasi (Sesuai dengan Kriteria

Perencanaan Irigasi)
8 Peta Geospasial Daerah Irigasi
9 Backup Volume Pekerjaan
10 RAB dab KAK (yang Siap Dilelangkan)
11 Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh
Kepala Daerah
12 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
(Dilengkapi Tanggal dan Koordinat)
13 Surat Penyataan:
a. Pemenuhan Persyaratan Kriteria Pembangunan
Jaringan Irigasi Tanda Tangan Kepala Daerah
(bermaterai)
b. Penyediaan dan Penyiapan Lahan Tanda Tangan
Kepala Daerah (bermaterai)
c. Pemenuhan Dokumen AMDAL/UKL/UPL Tanda
Tangan Kepala Daerah (bermaterai)

Catatan :
1. * = Khusus kegiatan pembangunan dan peningkatan irigasi yang menambah luas layanan baru
2. ** = Jika tidak ada maka harus melampirkan Surat Pernyataan Penyiapan Dokumen AMDAL/UKL/UPL dengan Tanda Tangan Kepala Daerah
3. Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
 LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA TEKNIS
PERENCANAAN PROGRAM DAK BIDANG IRIGASI TA 2023
MENU KEGIATAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI

Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________
Nama Daerah Irigasi : ____________________________________

-Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator

TIDAK
NO DATA ADA KETERANGAN
ADA
1 Laporan Awal
2 Laporan Antara
3 Laporan Akhir DED a. Penyedia :
- Nota Perhitungan Desain b. Nomor Kontrak :
- Gambar c. Tahun Kontrak :
- RAB
4 Spesifikasi Teknis
5 Skema Jaringan Irigasi yang telah ditandai posisi/ruas
penanganan Dituangkan dalam Gambar Layout

6 Skema Bangunan D.I./D.I.R./D.I.T./D.I.A.T./D.I.P. (Sesuai

dengan Kriteria Perencanaan Irigasi)
7 Engineering Estimate
8 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
(Dilengkapi Tanggal dan Koordinat), untuk Saluran
Difoto per 50 meter/per Patok
9 Hasil pelaksanaan Survei Selesai/Tidak Selesai

Catatan :
-  Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
 Format 2C
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA TEKNIS
PENYUSUNAN USULAN RENCANA KEGIATAN DAK BIDANG IRIGASI TA 2022

Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________

3. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir *

Jumlah Usulan RK Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir : __________________ Lokasi

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

*Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator

NO DATA ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Laporan Akhir Konsultan untuk SID a. Instansi Penyusun:
- Analisis Pengukuran Topografi b. Nomor Kontrak :
- Analisis Hidrologi c. Tahun Kontrak :
- Analisis Hidrolika
- Analisis Geologi/Mekanika Tanah
- Analisis Sosial Ekonomi
2 Laporan DED a. Instansi Penyusun:
- Nota Perhitungan Desain b. Nomor Kontrak :
- Gambar c. Tahun Kontrak :
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3),
Dimasukkan ke Dalam KAK dan RAB
4 Surat Kelayakan AMDAL/UKL-UPL, Jika Tidak Ada maka Harus Nomor Persetujuan:
Dilampirkan Surat Pernyataan Pemenuhan Dokumen AMDAL
dengan Tanda Tangan Kepala Daerah
5 Backup Volume Pekerjaan
6 RAB dab KAK (yang Siap Dilelangkan)
7 Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh
Kepala Daerah
8 Data Kerusakan dan Kerugian dari BPBD
a. Tahun Kejadian Banjir :
b. Nomor dan Tanggal Laporan :
c. Luas/Tinggi/Lama Genangan: __ Ha/ __cm/ __ Jam
d. Total Kerugian : Rp
e. Areal Terdampak
-Permukiman: __ Unit/ Rp __
-Jalan : __ Km/ Rp __
-Pertanian : __ Ha/ Rp __
-Industri : __ Ha/ Rp __
-Fas. Umum : __ Unit /Rp __
9 DPA TA 2021
10 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
(Dilengkapi Tanggal dan Koordinat)
11 Peta Rawan Bencana Rencana Lokasi Pekerjaan Skala Peta:
12 Surat Penyataan Penyediaan dan Penyiapan Lahan Tanda
Tangan Kepala Daerah (bermaterai)

Catatan :
-  Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
 Format 2D
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA DUKUNG
RENCANA KEGIATAN (RK) KONSULTASI PROGRAM DAK BIDANG IRIGASI TA 2023
MENU KEGIATAN PEMBANGUNAN/PENINGKATAN/REHABILITASI JARINGAN IRIGASI

Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________
Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi : __________________ Daerah Irigasi

-Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

-Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADA KETERANGAN
ADA
1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (ttd Kepala Daerah
Bermaterai)
Surat Pernyataan Tuntas dan Tidak Diusulkan Tahun Berikutnya
2
(ttd Kepala Dinas Bermaterai)
Surat Pernyataan Perubahan Prioritas (ttd Kepala Daerah
3
Bermaterai)
4 Dokumentasi Kegiatan Bidang Irigasi TA. 2021 (Dilengkapi
Tanggal dan Koordinat). Foto untuk Progres 0%, 50%, dan
Progres Terakhir. Untuk Saluran Difoto per 50 meter/per Patok.

5 Hasil pelaksanaan Survei e-PAKSI Selesai/Tidak Selesai

Catatan :
-Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
- Kelengkapan Data Non Teknis di atas wajib dibawa dan diisi pada form di atas
Catatan Oleh Petugas Verifikator Provinsi, BBWS/BWS, Ditjen SDA dan PFID :

Kesesuaian data akan dilengkapi pada: …………….....……..……………………………………………………………..

No Pemeriksa, Nama Tanggal Paraf

1 Petugas verifikator PFID, Setjen
2 Petugas verifikator Ditjen. SDA
3 BBWS/BWS __________
4 Dinas PU Provinsi terkait
5 Dinas Kabupaten/Kota ybs.

Tanda
No Mengetahui/Menyetujui, Tanggal
Tangan
1 Kabid Pelaksanaan DAK SDA, PFID, Setjen

2 Kasubdit Perencanaan Teknis Irigasi dan Rawa, Ditjen SDA