PEMERIKSAAN ADMINITRASI PEKERJAAN

PERPRES 16 TAHUN 2018

PASAL 1
14. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya disingkat PjPHP adalah pejabat
administrasi/pejabat fungsional/personel yang bertugas memeriksa administrasi hasil pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa.
15. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya disingkat PPHP adalah tim yang
bertugas memeriksa administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa.

Pasal 58
(1) PPK menyerahkan barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 kepada PA/KPA.
(2) PA / KPA meminta PjPHP/ PPHP untuk melakukan pemeriksaan administratif terhadap
barang/jasa yang akan diserahterimakan.
(3) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam Berita Acara

PERATURAN LKPP NO. 9 TAHUN 2018

Serah Terima Hasil Pekerjaan
a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) sesuai dengan ketentuan yang tertuang
dalam Kontrak, Penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak untuk penyerahan hasil pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan pemeriksaan
terhadap hasil pekerjaan, yang dapat dibantu oleh Konsultan Pengawas atau tim ahli dan tim
teknis.
c. Pemeriksaan dilakukan terhadap kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang
tercantum dalam Kontrak.
d. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam Kontrak dan/atau cacat hasil pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan
Penyedia untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
e. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam Kontrak maka Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menandatangani Berita
Acara Serah Terima.
f. Setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima, Pejabat Penandatangan Kontrak
menyerahkan barang/hasil pekerjaan kepada PA/KPA.
g. PA/KPA meminta PjPHP/PPHP untuk melakukan pemeriksaan administratif terhadap
barang/hasil pekerjaan yang diserahterimakan.
h. PjPHP/PPHP melakukan pemeriksaan administrati fproses pengadaan barang/jasa sejak
perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, meliputi dokumen
program/penganggaran, surat penetapan PPK, dokumen perencanaan pengadaan, RUP/SIRUP,
dokumen persiapan pengadaan, dokumen pemilihan Penyedia, dokumen Kontrak dan
perubahannya serta pengendaliannya, dan dokumen serah terima hasil pekerjaan.

i. Apabila hasil pemeriksaan administrasi ditemukan ketidaksesuaian/kekurangan, PjPHP/PPHP

melalui PA/KPA memerintahkan Pejabat Penandatanganan Kontrak untuk memperbaiki dan/atau
melengkapi kekurangan dokumen administratif.
j. Hasil pemeriksaan administratif dituangkan dalam Berita Acara.
Dinas : Dinas XXXXX Kabupaten Kaur
Bidang : YYYYYY YYYYYY
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan

DATA PAKET PEKERJAAN

Kegiatan : Pembangunan XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Sub Kegiatan : Pembangunan YYYYYYYYY
Pekerjaan : Pembangunan YYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYY
Tahun Anggaran : 2021
Bentuk Kontrak : Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
Nomor Kontrak : 620/601/KONT.PJ/XXX-XXXX/KK/2019 PPTK
Tanggal Kontrak : 04 April 2019 Konsultan Pengawas
Waktu Pelaksanaan : 180 (seratus delapan puluh) Hari Kalender, 04 April 2019 s.d 30 September 2019 PT. TTTTT TTTTT KONSULTAN
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kaur Direktur
Nilai Kontrak : 494.491.000,-
Sumber Dana : APBD
Nama PA : MR KLR Nomor SK 188.4.45-142 Tahun 2019Pengguna Anggaran
NIP PA : 19821120 200902 1 002 Tanggal SK 09 Januari 2019 CV. JXXX WXXXXXXXX
Nama PPK : MR X Nomor SK 03.1 Tahun 2019 Pejabat Pembuat Komitmen Jl. Desa XXXXXX Kec. Kaur Selatan Kabupaten Kaur
NIP PPK : 19750000 200502 1 000 Tanggal SK 04 Januari 2019 Kuasa Pengguna Anggaran 02.000.0000.0-311.000
Nama PPTK : MR Y Nomor SK 03.2 Tahun 2019 Wakil Direktur BADU ARUFIN
NIP PPTK : 19750005 200902 1 001 Tanggal SK 04 Januari 2019 berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan Nomor 30 tanggal 13 Februari 2010 oleh Notaris Kiagus Muhammad Syukri, SH
di Bengkulu Selatan

Nama PPHP : MR Z Nomor SK 04 Tahun 2019 Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

NIP PPHP : 19750005 200902 1 001 Tanggal SK 07 Januari 2019 SPP_rekanan Jumat 17 Mei 2019 Jumat tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (17-05-2019)
MRS K PPK_1 Senin 20 Mei 2019
19750005 200902 1 001 BASTP_PPK Selasa 21 Mei 2019 Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (21-05-2019)
MRS S PPK_2 Rabu 22 Mei 2019 Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (22-05-2019)
19750005 200902 1 001 PA_PPK Rabu 22 Mei 2019 Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (22-05-2019)
PA Rabu 22 Mei 2019 Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (22-05-2019)
PPK_PPHP Rabu 22 Mei 2019 Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (22-05-2019)
BAPAHP Kamis 23 Mei 2019 Kamis tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (24-05-2019)

Berita Acara Kemajuan Fisik BAKF 620/82/BAKF/XXX-XXXX/KK/2019 16 Mei 2019

SPP 17/SP-JWT/V/2019
PPK_1 620/ /BM-PUPR/KK/2019
BASTP_PPK 620/ /BA.STPP/BM-PUPR/KK/2019
PPK_2 620/ /BM-PUPR/KK/2019
PA_PPK 620/ /BA.STP/BM-PUPR/KK/2018
PA_PPK 620/ /BA.STAHP/BM-PUPR/KK/2019
PA 620/ /PUPR/KK/2019
PPK_PPHP 620/ /BA.STPA/BM-PUPR/KK/2019
BAPAHP 620/ /BA.PAHP/BM-PUPR/KK/2019

No Kegiatan Volume Satuan Spesifikasi Jumlah Keterangan

I DIVISI 1. UMUM
1 Mobilisasi 1.00 LS

II DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

1 Galian Tanah Biasa (Manual) 66.45 M3
2 Timbunan Biasa dari Sumber Galia 428.73 M3

III DIVISI 7. STRUKTUR

1 Beton Mutu Rendh fc' 15 Mpa 176.64 M3

IV DIVISI 8. PENGECATAN
1 Pengecatan Median Jalan 664.56 M3

3
 7/22/2022 22 Juli 2022
11/19/2022 ###
10-04-2023
13 Oktober 2022 s.d. 10 April 2023
Pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal
Pelaksana CV. COMUNITY KONSTRUKSI
No. Judul Surat Dibuat No. Surat Tanggal Hari
1 BAKF Berita Acara Kemajuan Fisik PUPR 690/192/B.A.K.F/CK.PUPR/KK/2022 11/10/2022 Selasa
2 SPP Permohonan Serah Terima Pekerjaan Pelaksana Pelaksana 06/CMK/X/2022 12/10/2022 Rabu
3 PPK_1 Balasan PPK Hal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PUPR 690/….../CK.PUPR/KK/2022 12/10/2022 Rabu
4 BAP_PPK BAP Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PUPR 690/….../B.A.P.H.P/CK.PUPR/KK/2022 13/10/2022 Kamis
5 BASTP_PPK (PHO) BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO) PUPR 690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022 13/10/2022 Kamis
6 SPPMLR SURAT PERNYATAAN PEMELIHARAAN Pelaksana 07/CMK/X/2022 14/10/2022 Jumat
7 PPK_2 Balasan PPK Hal : Penyerahan Hasil Pekerjaan PUPR 690/….../CK-PUPR/KK/2022 14/10/2022 Jumat
8 PPK_PA BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN PUPR 690/….../B.A.S.T.A.H.P/CK.PU-PR/KK/2022 14/10/2022 Jumat
MASUKAN KOP : Masukkan KOP (.JPG, .PNG, .JEPG, dsb) di dalam Kotak Putih

CV. SYABUR-
[[[[[[[[[[66666666666666666
KEMBALI

666666666jjjjjjjjjjnnnnnnnnn
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
nnnnnnnnnn
Rekomendasi Penugasan untuk melakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan dilakukan oleh PPHP (Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan), berdasarkan Perpres No.17
Administrasi Hasil Pekerjaan
Tahun 2019 Pasal 14)

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP) PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP) BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN OLEH PjPHP / PPHP:
KEMBALI
CETAK BERITA ACARA PjPHP

Berita
Acara

Jumlah Personil 1 (satu) orang

Data Personil 1 - -
Nama Asep
Golongan III/d III/c III/a
Pangkat Penata Tk. 1 Penata Penata Muda
Jabatan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
NIP. 19871001 201008 1 004 19830101 200910 2 002
Alamat Jalan waena - Kota Jalan Kotaraja Jalan Perumnas I

- -

III/c III/c
Penata Penata
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
19802010 199804 1 005 19861002 201004 2 004
Jalan kab. Jayapura Jalan Perumnas II
Hasil Pekerjaan), berdasarkan Perpres No.17
REKOMEND
ASI

ERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN OLEH PjPHP / PPHP:

0
Nomor : 06/CMK/X/2022 Bintuhan, 12 Oktober 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Serah Terima
Pekerjaan

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur

di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan
Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
Nomor : 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 22 Juli 2022. Maka dengan ini kami
mohon kiranya dapat melakukan serah terima pekerjaan tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. COMUNITY KONSTRUKSI

RUAS MANAIDI, S.Ip.

Wakil Direktur
Tembusan disampaikan Kepada Yth,
1. Kepala Dinas PUPR Kabupaten Kaur di Bintuhan
2. PPTK
 Bintuhan, 12 Oktober 2022
Nomor : 690/….../CK.PUPR/KK/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Saudara Wakil Direktur
Lampiran : - CV. COMUNITY KONSTRUKSI
Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan di-
Tempat

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 06/CMK/X/2022 tanggal 12 Oktober

2022 perihal Permohonan Serah Terima Pekerjaan Pembangunan Penyediaan
Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal pada Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, maka dengan ini diharapkan
pada Saudara untuk dapat hadir pada :

Hari/tanggal : Kamis, 13 Oktober 2022

Pukul : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Kaur
Acara : Untuk melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan dan Serah
Terima Hasil Pekerjaan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

WAWANTO, S.T., M.Si

NIP. 19790323 201001 1 018
Tembusan disampaikan Kepada Yth,
1. Kepala Dinas PUPR Kabupaten Kaur di Bintuhan
2. PPTK
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 690/….../B.A.P.H.P/CK.PUPR/KK/2022

Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal

Sub Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan di Kawasan Perdesaan

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah
Kabupaten/Kota

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua (13-10-2022), bertempat di
Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk
pekerjaan tersebut di atas, berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pekerjaan / Kontrak Nomor : 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 22 Juli
2022
2. Surat Permohonan Pemeriksaan oleh Penyedia Barang/Jasa Nomor : 06/CMK/X/2022 tanggal 12
Oktober 2022

Telah dilakukan pemeriksaan bersama-sama terhadap pekerjaan tersebut di atas yang dilaksanakan oleh CV.
COMUNITY KONSTRUKSI, dengan hasil sebagai berikut:

1. Kemajuan fisik pekerjaan 100 % (Seratus Persen).

2. Pemeriksaan dan penilaian hasil pekerjaan dilakukan pengukuran.
3. Pemeriksaan dan penilaian hasil pekerjaan dilakukan secara independen tanpa maksud dari masing-
masing pihak untuk menguntungkan salah satu pihak tertentu.
4. Pemeriksaan dilakukan berdasarkan as-built drawing.
5. Apabila dikemudian hari ditemukan cacat tersembunyi, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab
Penyedia Jasa.

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bintuhan, tanggal tersebut diatas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. COMUNITY KONSTRUKSI Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

RUAS MANAIDI, S.Ip. WAWANTO, S.T., M.Si

Wakil Direktur NIP. 19790323 201001 1 018
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 690/….../B.A.P.H.P/CK.PUPR/KK/2022
Tanggal : 13 Oktober 2022

Nama Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal

Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. COMUNITY KONSTRUKSI

Alamat Penyedia Barang/Jasa : Jl. Dempo I No. 14 RT. 21 RW. 05 Kel. Sawah Lebar Kec. Ratu Agung Bengkulu

Nama Pimpinan : RUAS MANAIDI, S.Ip.

Nomor SPK/Surat Perjanjian : 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022
Tanggal SPK/Surat Perjanjian : 22 Juli 2022
Nilai Pekerjaan : Rp 433,440,000
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kaur

HASIL KET/
NO. URAIAN
PEMERIKSAAN REKOMENDASI

I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pek. Papan Nama Kegiatan
2 Papan Informasi
3 Pek. Sewa Barak Kerja/Gudang
4 Pek. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

II PEKERJAAN INTALASI SAMBUNGAN RUMAH (SR) 70 Unit

1 Pengadaan Intalasi Sambungan Rumah
2 Pemasangan Intalasi Sambungan Rumah

III PEKERJAAN LAIN-LAIN

1 Pek. Biaya Administrasi, Dokumentasi dan Pelaporan
2 Pek. Pembersihan akhir pekerjaan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Konsultan Pengawas Penyedia Jasa
CV.DINAMIKA CONSULTANT CV. COMUNITY KONSTRUKSI

DEPO SAPUTRA, S.T. RUAS MANAIDI, S.Ip.

SUPERVISION ENGINEER Wakil Direktur

Mengetahui : Disetujui Oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Bidang Cipta Karya Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

WAWANTO, S.T., M.Si PANDARIATMO, S.T

NIP. 19790323 201001 1 018 NIP. NIP. 19780910 200604 1 011

Page 13 of 29
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
Nomor : 690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022

Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal

Sub Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan di Kawasan Perdesaan

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua (13-10-2022), bertempat di Kantor Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : WAWANTO, S.T., M.Si
NIP : 19790323 201001 1 018
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Tahun Anggaran 2022.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Kaur
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Nomor 04 Tahun 2022 tanggal 06 Januari
2022 tentang Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun
Anggaran 2022 sebagai pemberi tugas dan penanggungjawab, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : RUAS MANAIDI, S.Ip.

Jabatan : Wakil Direktur CV. COMUNITY KONSTRUKSI
Alamat : Jl. Dempo I No. 14 RT. 21 RW. 05 Kel. Sawah Lebar Kec. Ratu Agung Bengkulu

Dalam hal ini bertindak dalam Jabatan untuk dan atas nama CV. COMUNITY KONSTRUKSI Berdasarkan Surat
Keputusan DENI YOHANES, S.H., M.Kn nomor 102 tanggal 22 Juii 2022 dan Akte Perubahan Nomor Surat Keputusan
DENI YOHANES, S.H., M.Kn Nomor 78 Tanggal 21 Juni 2022 serta berdasarkan keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Cipta Karya selaku penanggung jawab pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah
Desa Kec. Kinal selaku Penyedia Jasa selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan untuk pekerjaan Pembangunan Penyediaan
Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air
Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota Tahun 2022, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Perjanjian
Pekerjaan nomor 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022 Tanggal 22 Juli 2022 dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan
Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal, Sub Kegiatan Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan di Kawasan Perdesaan
Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota Tahun
Anggaran 2022, nomor 690/….../B.A.P.H.P/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 13 Oktober 2022 yang merupakan satu
kesatuan dengan Berita Acara ini, maka PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas dengan baik dan lengkap.

2. PIHAK KEDUA menyerahkan untuk tahap pertama pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan
Rumah Desa Kec. Kinal kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan pekerjaan dimaksud
dari PIHAK KEDUA.
3. Sesuai dengan ketentuan dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022
tanggal 22 Juli 2022 PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memelihara pekerjaan dimaksud selama 180 (seratus delapan
puluh) hari terhitung tanggal 13 Oktober 2022 s.d. 10 April 2023 .
4. Apabila di kemudian hari ditemukan kekurangan pekerjaan/kelebihan pembayaran atas perjanjian tersebut akan menjadi
tanggung jawab penyedia jasa.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan dibubuhi materai Rp. 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah), masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. COMUNITY KONSTRUKSI Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

RUAS MANAIDI, S.Ip. WAWANTO, S.T., M.Si

Wakil Direktur NIP. 19790323 201001 1 018
 SURAT PERNYATAAN PEMELIHARAAN
Nomor : 07/CMK/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RUAS MANAIDI, S.Ip.

Jabatan : Wakil Direktur
Alamat : Jl. Dempo I No. 14 RT. 21 RW. 05 Kel. Sawah Lebar Kec. Ratu Agung
Bengkulu
Nama Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec.
Kinal

Menyatakan Bahwa :
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan perbaikan, penyempurnaan dan cacat-cacat yang terjadi pada
Pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal selama
dalam masa pemeliharaan sesuai Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) Nomor:
690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 13 Oktober 2022, selama 180 (seratus delapan
puluh) hari kalender mulai tanggal 13 Oktober 2022 s.d. 10 April 2023.

2. Jika kami tidak melaksanakan seperti yang tersebut dalam poin 1 (satu), kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bintuhan, 14 Oktober 2022

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Yang menyatakan
Bidang Cipta Karya CV. COMUNITY KONSTRUKSI
Tahun Anggaran 2022

WAWANTO, S.T., M.Si RUAS MANAIDI, S.Ip.

NIP. 19790323 201001 1 018 Wakil Direktur
 Bintuhan, 14 Oktober 2022

Nomor : 690/….../CK-PUPR/KK/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pengguna Anggaran
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Lampiran : -
Ruang Tahun Anggaran 2022
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan
Pembangunan Penyediaan Air Minum dan di-
Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal
BINTUHAN

Sehubungan dengan telah diselesaikannya Paket Pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air

Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal yang dipercayakan pelaksanaannya kepada
CV. COMUNITY KONSTRUKSI berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor :
690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 22 Juli 2022 dengan Nilai Rp 433.440.000,-

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan bahwa hasil pekerjaan telah
selesai sesuai dengan Kontrak yang dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima Pertama
Pekerjaan (PHO) Nomor : 690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 13 Oktober 2022,
untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Pengguna Anggaran dapat menerima
penyerahan pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

WAWANTO, S.T., M.Si

NIP. 19790323 201001 1 018

Tembusan disampaikan Kepada Yth,

1. Wakil Direktur CV. COMUNITY KONSTRUKSI
2. PPTK
 BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor : 690/….../B.A.S.T.A.H.P/CK.PU-PR/KK/2022
Pada hari ini Jumat tanggal empat belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua (14-10-2022), bertempat di
Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : WAWANTO, S.T., M.Si
NIP : 19790323 201001 1 018
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Kaur Tahun Anggaran 2022.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Kaur
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Nomor 04 Tahun 2022 tanggal
06 Januari 2022 tentang Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Tahun Anggaran 2022, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ISMAWAR HASDAN, ST. M.Si

NIP : 19790816 200312 1 005
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur
Tahun Anggaran 2022.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kaur Nomor : 188.4.45-323 Tahun 2022, tanggal 25 Februari 2022
selaku Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2022, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Para pihak telah sepakat untuk melaksanakan penyerahan pekerjaan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut:
1. Nama Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah
Desa Kec. Kinal
2. Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. COMUNITY KONSTRUKSI
3. Alamat Penyedia Barang/Jasa : Jl. Dempo I No. 14 RT. 21 RW. 05 Kel. Sawah Lebar Kec. Ratu
Agung Bengkulu
4. Nama Direktur : RUAS MANAIDI, S.Ip.
5. Nomor SPK/Surat Perjanjian : 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022
6. Tanggal SPK/Surat Perjanjian : 22 Juli 2022
10. Nilai Pekerjaan : Rp 433,440,000
11. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kaur
12. Volume Pekerjaan : Satu Paket
2. Dengan diterimanya pekerjaan tersebut dari Penyedia kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana tertuang pada
Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor : 690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022
tanggal 13 Oktober 2022, PIHAK PERTAMA menyerahkan untuk tahap pertama pekerjaan Pembangunan
Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
menerima penyerahan pekerjaan dimaksud dari PIHAK PERTAMA.

3. Selanjutnya PIHAK KEDUA memerintahkan kepada PIHAK PERTAMA untuk menyimpan dan menjaga
keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kabupaten Kaur Bidang Cipta Karya
selaku Pengguna Anggaran Tahun Anggaran 2022
Tahun Anggaran 2022

ISMAWAR HASDAN, ST. M.Si WAWANTO, S.T., M.Si

NIP. 19790816 200312 1 005 NIP. 19790323 201001 1 018
 Bintuhan, 22 Mei 2019
Nomor : 620/ /PUPR/KK/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
: - YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX
Lampiran
Kabupaten Kaur Tahun Anggaran
Perihal : Pemeriksaan Administrasi Serah Terima Hasil 2021
Pekerjaan Pembangunan YYYYYYYYYYYY
YYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYY
di-
BINTUHAN

Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pembangunan

XXXXXXXXXXXXXXXXXX pekerjaan Pembangunan YYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYY
YYYYYYYYY Nomor : 690/….../CK-PUPR/KK/2022 tanggal 22 Mei 2019 perihal sebagaimana
pada kepala surat diatas, dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor :
620/601/KONT.PJ/XXX-XXXX/KK/2019 tanggal 04 April 2019 yang dinyatakan dengan
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor :
690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 21 Mei 2019, maka dengan ini kami minta
kepada Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan untuk dapat memeriksa administrasi pekerjaan pada
paket pekerjaan tersebut dimaksud.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Plt. Kepala
Dinas XXXXX Kabupaten Kaur
Selaku Pengguna Anggaran
Tahun Anggaran 2022

MR KLR
NIP. 19821120 200902 1 002

Tembusan disampaikan Kepada Yth,

1. Wakil Direktur CV. JXXX WXXXXXXXX
2. PPTK Kegiatan
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
Nomor : 620/ /BA.STPA/BM-PUPR/KK/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (22-05-2019), bertempat di Kantor Dinas
XXXXX Kabupaten Kaur, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : MR X
NIP : 19750000 200502 1 000
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX Kabupaten Kaur selaku Kuasa Pengguna
Anggaran Tahun Anggaran 2021.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Kaur berdasarkan
Keputusan Kepala Dinas XXXXX Kabupaten Kaur Nomor 03.1 Tahun 2019 Tanggal 04 Januari 2019 tentang Pejabat
Pembuat Komitmen YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX Kabupaten Kaur Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tahun Anggaran
2021 sebagai pemberi tugas dan penanggungjawab, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MR Z
NIP : 19750005 200902 1 001
Jabatan : Ketua
Nama : MRS K
NIP : 19750005 200902 1 001
Jabatan : Sekretaris
Nama : MRS S
NIP : 19750005 200902 1 001
Jabatan : Anggota
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan

Bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX Kabupaten Kaur
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas XXXXX Kabupaten Kaur Nomor : 04 Tahun 2019 Tanggal 07 Januari 2019 yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini Pihak Pertama telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
Nomor : 620/601/KONT.PJ/XXX-XXXX/KK/2019, tanggal 04 April 2019 kepada Pihak Kedua untuk diperiksa kelengkapannya.

No. NAMA BERKAS KELENGKAPAN

1 Dokumen Program/Penganggaran/DPA lengkap/ tidak lengkap

2 Surat Penetapan PPK lengkap/ tidak lengkap
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan lengkap/ tidak lengkap
4 RUP/SIRUP lengkap/ tidak lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan lengkap/ tidak lengkap
- KAK/spesifikasi lengkap/ tidak lengkap
- HPS lengkap/ tidak lengkap
6 Dokumen Pemilihan Penyedia lengkap/ tidak lengkap
7 Dokumen penawaran penyedia lengkap/ tidak lengkap
8 Dokumen Evaluasi, kertas kerja, s.d Penetapan Penyedia lengkap/ tidak lengkap
9 SPPBJ lengkap/ tidak lengkap
10 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta Pengendalinya lengkap/ tidak lengkap
11 Dokumen Prestasi Pekerjaan dan Pemeriksaan Pekerjaan lengkap/ tidak lengkap
12 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan lengkap/ tidak lengkap
13 Dokumen pembayaran (jika ada) lengkap/ tidak lengkap

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Bidang Cipta Karya Kegiatan Pembangunan XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Tahun Anggaran 2022 Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

1 MR Z
19750005 200902 1 001 ………………
2 MRS K
19750005 200902 1 001 ………………
WAWANTO, S.T., M.Si 3 MRS S
NIP. 19790323 201001 1 018 19750005 200902 1 001 ………………
 Bintuhan, 22 Mei 2019
Nomor : Err:509 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Lampiran :- 1. 19750005
Perihal : Undangan 2. 200902 1 001
19750005 200902 1 001
3. 0
4. 0
di-
BINTUHAN

Berkenaan dengan surat Pengguna Anggaran tanggal 22 Mei 2019, tentang Pemeriksaan
Administrasi Pelaksanaan Serah Terima Hasil Pekerjaan paket pekerjaan Pembangunan
YYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYY sesuai Surat Perjanjian Pelaksanaan
Pekerjaan Nomor : Nomor : 620/601/KONT.PJ/XXX-XXXX/KK/2019 tanggal 04 April 2019
maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti rapat yang akan diadakan pada :

Hari/tanggal : Selasa, 22 Mei 2019

Tempat : Kantor Dinas XXXXX Kabupaten Kaur
Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Acara Pemeriksaan Administrasi Serah Hasil Pekerjaan Pekerjaan paket
Pekerjaan Pembangunan YYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYY.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

,

MR Y
NIP. 19750005 200902 1 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 620/ /BA.PAHP/BM-PUPR/KK/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (24-05-
2019), bertempat di Kantor Dinas XXXXX Kabupaten Kaur, Kami selaku Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX Kabupaten Kaur berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
XXXXX Kabupaten Kaur Nomor : 04 Tahun 2019 Tanggal 07 Januari 2019, sebagai berikut :

1. Nama : MR Z
NIP : 19750005 200902 1 001
Jabatan : Ketua
2. Nama : MRS K
NIP : 19750005 200902 1 001
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : MRS S
NIP : 19750005 200902 1 001
Jabatan : Anggota
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini telah melaksanakan pemeriksaan administrasi
terhadap penyerahan :

Pekerjaan : Pembangunan YYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYY

PPK : MR X
Kontrak Nomor : 620/601/KONT.PJ/XXX-XXXX/KK/2019, tanggal 04 April 2019

Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan :
1. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran (PA) Dinas
XXXXX Kabupaten Kaur.
2. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada
Pengguna Anggaran (PA) untuk memerintahkan Pejabat Pembuat Komitmen
melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Kegiatan Pembangunan XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

1 MR Z
19750005 200902 1 001 ………………

2 MRS K
19750005 200902 1 001 ………………

3 MRS S
19750005 200902 1 001 ………………
Lampiran : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 620/ /BA.PAHP/BM-PUPR/KK/2019
Tanggal : 23 Mei 2019
Pekerjaan : Pembangunan YYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYY

Hasil Pemeriksaan

No. Jenis Dokumen Diperiksa Lengkap Tidak Keterangan

Lengkap/
Sesuai/Tidak
Sesuai
Lengkap

1 Dokumen Program/Penganggaran/DPA
2 Surat Penetapan PPK
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
- KAK/spesifikasi
- HPS
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
7 Dokumen penawaran penyedia
8 Dokumen Evaluasi, kertas kerja, s.d Penetapan Penyedia
9 SPPBJ
10 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta Pengendalinya
11 Dokumen Prestasi Pekerjaan dan Pemeriksaan Pekerjaan
12 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
13 Dokumen pembayaran (jika ada)
* beri tanda centang (Ö) pada hasil pemeriksaan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Bintuhan, tanggal tersebut diatas

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Kegiatan Pembangunan XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

1 MR Z
19750005 200902 1 001 ………………

2 MRS K
19750005 200902 1 001 ………………

3 MRS S
19750005 200902 1 001 ………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 620/ /BA.STAHP/BM-PUPR/KK/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (22-05-2019),
bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : MR X
NIP : 19750000 200502 1 000
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX Kabupaten Kaur
Tahun Anggaran 2021.

Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten
Kaur berdasarkan Keputusan Kepala Dinas XXXXX Kabupaten Kaur Nomor 03.1 Tahun 2019 Tanggal
04 Januari 2019 tentang Pejabat Pembuat Komitmen YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX Kabupaten Kaur
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tahun Anggaran 2021 sebagai pemberi tugas dan
penanggungjawab, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MR KLR
NIP : 19821120 200902 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas XXXXX Kabupaten Kaur.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kaur Nomor : 188.4.45-142 Tahun 2019, tanggal 09 Januari 2019
selaku Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2018,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Paket
pekerjaan Pembangunan YYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYY sesuai Surat Perjanjian
Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 620/601/KONT.PJ/XXX-XXXX/KK/2019, tanggal 04 April 2019 kepada
PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022,

Tanggal 21 Mei 2019, maka dilakukan Penyerahan serah terima administrasi dari Pejabat Pembuat
Komitmen ke Pengguna Anggaran.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Plt. Kepala
Bidang Cipta Karya Dinas XXXXX Kabupaten Kaur
Tahun Anggaran 2022 Selaku Pengguna Anggaran
Tahun Anggaran 2022

MR X MR KLR
NIP. 19750000 200502 1 000 NIP. 19821120 200902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Kompleks Perkantoran Pondok Pusaka
BINTUHAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)

Pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah

Desa Kec. Kinal

Nomor : 690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022
Tanggal : 13 Oktober 2022

Lokasi : Kabupaten Kaur

Nilai Kontrak : Rp 433,440,000
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2022

PENYEDIA JASA :
CV. COMUNITY KONSTRUKSI
Jl. Dempo I No. 14 RT. 21 RW. 05 Kel. Sawah Lebar Kec. Ratu Agung Bengkulu
 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN AKHIR
Nomor : 640/ /BA.PHPA/CK-PUPR/KK/2021

Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal
Sub Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan di Kawasan Perdesaan
Kegiatan : Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota

Pada hari ini Sabtu tanggal bulan Januari tahun seribu sembilan ratus (00-01-1900), bertempat di Kantor
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk
pekerjaan tersebut di atas, berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pekerjaan / Kontrak Nomor : 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 22 Juli 2022
2. Surat Permohonan Pemeriksaan oleh Penyedia Barang/Jasa Nomor 06/CMK/X/2022 tanggal 12
Oktober 2022
3. Addendum Kontrak Nomor ….. tanggal …. (jika ada)
Telah dilakukan pemeriksaan bersama-sama terhadap pekerjaan tersebut di atas yang dilaksanakan oleh
CV. COMUNITY KONSTRUKSI, dengan hasil sebagai berikut:

1. Penyedia jasa telah melaksanakan kewajiban pemeliharaan

2. Pemeriksaan dan penilaian hasil pekerjaan dilakukan hanya pada pekerjaan fisik yang pada saat
tersebut dapat diukur secara visual.
3. Pemeriksaan dan penilaian hasil pekerjaan tidak dilakukan terhadap pekerjaan tertimbun dan/atau
yang sedang tertimbun pada saat dilaksanakan pemeriksaan.
4. Pemeriksaan dan penilaian hasil pekerjaan dilakukan secara independen tanpa maksud dari
masing-masing pihak untuk menguntungkan salah satu pihak tertentu, sehingga bila dikemudian hari
terdapat kesalahan hasil pemeriksaan atau perhitungan maka akan diselesaikan melalui
musyawarah mufakat berdasarkan itikad baik.
5. Apabila dikemudian hari ditemukan cacat tersembunyi, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab
Penyedia Jasa.

Demikianlah Berita Acara Penilaian Akhir Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bintuhan, tanggal tersebut diatas

Menyetujui, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. COMUNITY KONSTRUKSI Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

RUAS MANAIDI, S.Ip. WAWANTO, S.T., M.Si

Wakil Direktur NIP. 19790323 201001 1 018
LAMPIRAN BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN AKHIR
Nomor : 640/ /BA.PHPA/CK-PUPR/KK/2021 :
Tanggal : 12 Oktober 2022 :

Nama Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal
Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. COMUNITY KONSTRUKSI
Alamat Penyedia Barang/Jasa : Jl. Dempo I
Nama Pimpinan : No.
RUAS 14 MANAIDI,
RT. S.Ip.
21 RW. 05
Nomor SPK/Surat Perjanjian : Kel.
690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022
Sawah
Tanggal SPK/Surat Perjanjian : Lebar
22 JuliKec.
2022
Nilai Pekerjaan : Ratu
Rp433,440,000
Agung
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten
Bengkulu Kaur

NO. URAIAN VOLUME SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET/ REKOMENDASI

I Pekerjaan Persiapan
1 Pengukuran Ulang 1 LS
2 papan Nama Proyek 1 LS

II Pekerjaan Tanah *) pekerjaan tertimbun

1 Pek. Galian Tanah 1.38 M3
2 Pek. Urugan Tanah Kembali 0.46 M3
3 Urugan Pasir 0.14 M3

III Pekerjaan Beton Pagar

1 Pek. Kolom 20/20 cm 1.28 M3
2 Pek. Beton Tumbuk 1:3:5 0.22 M3
3 Pek. Teralis Pagar Besi 37.24 M2

IV Pekerjaan Atap
1 Pek. Pas. Rangka Atap baja Ringan 13.95 M2
2 Pel. Pas. Atap Genteng Metal 14.88 M2

V Pekerjaan Lain-lain
1 Dokumentasi dan Pelaporan 1 LS
2 Pembersihan Lokasi 1 LS

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Konsultan Pengawas Direksi Lapangan

CV.DINAMIKA CONSULTANT

DEPO SAPUTRA, S.T. 0

Direktur NIP.

Penyedia Jasa Bintuhan, tanggal tersebut diatas

CV. COMUNITY KONSTRUKSI Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

RUAS MANAIDI, S.Ip. WAWANTO, S.T., M.Si

Wakil Direktur NIP. 19790323 201001 1 018
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN AKHIR (FHO)
Nomor : 610/ /BA.STPA/CK-PUPR/KK/2021

Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal
Sub Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan di Kawasan Perdesaan
Kegiatan : Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota

Pada hari ini Sabtu tanggal bulan Januari tahun seribu sembilan ratus (00-01-1900), bertempat di Kantor Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : WAWANTO, S.T., M.Si
NIP : 19790323 201001 1 018
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Tahun Anggaran 2022.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten
Kaur berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Nomor 04 Tahun 2022
tanggal 06 Januari 2022 tentang Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2022 sebagai pemberi tugas dan penanggungjawab, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : RUAS MANAIDI, S.Ip.

Jabatan : Wakil Direktur CV. COMUNITY KONSTRUKSI
Alamat : Jl. Dempo I No. 14 RT. 21 RW. 05 Kel. Sawah Lebar Kec. Ratu Agung Bengkulu
Dalam hal ini bertindak dalam Jabatan untuk dan atas nama CV. COMUNITY KONSTRUKSI Berdasarkan
Surat Keputusan DENI YOHANES, S.H., M.Kn nomor 102 tanggal 22 Juii 2022 dan Akte Perubahan Nomor
Surat Keputusan DENI YOHANES, S.H., M.Kn Nomor 78 Tanggal 21 Juni 2022 serta berdasarkan
keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Cipta Karya Cipta Karya selaku penanggung jawab pekerjaan
Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal selaku Penyedia Jasa
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Akhir untuk pekerjaan
Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal Kegiatan Pengelolaan dan
Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota Tahun 2022, sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Surat Perjanjian Pekerjaan nomor 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022 Tanggal
22 Juli 2022 dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan Akhir Pembangunan Penyediaan
Air Minum dan Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal, Sub Kegiatan Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan
di Kawasan Perdesaan Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)
di Daerah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2022, nomor 690/….../B.A.P.H.P/CK.PUPR/KK/2022 tanggal
13 Oktober 2022 yang merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara ini, maka PIHAK PERTAMA
menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan pemeliharaan pekerjaan tersebut di atas dengan
baik dan lengkap.
2. PIHAK KEDUA menyerahkan untuk tahap akhir pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan
Sambungan Rumah Desa Kec. Kinal kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima
penyerahan pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan kekurangan pekerjaan/kelebihan pembayaran atas perjanjian tersebut
akan menjadi tanggung jawab penyedia jasa.

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan dibubuhi materai Rp.
10.000,- (sepuluh ribu rupiah), masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. COMUNITY KONSTRUKSI Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Cipta Karya
Tahun Anggaran 2022

RUAS MANAIDI, S.Ip. WAWANTO, S.T., M.Si

Wakil Direktur NIP. 19790323 201001 1 018
 BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN AKHIR
Nomor : 610/ /BA.PPA/CK-PUPR/KK/2021

Pada hari ini Sabtu tanggal bulan Januari tahun seribu sembilan ratus (00-01-1900), bertempat di Kantor
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kaur, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WAWANTO, S.T., M.Si

NIP : 19790323 201001 1 018
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Kaur Tahun Anggaran 2022.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah
Kabupaten Kaur berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Nomor 04 Tahun 2022 tanggal 06 Januari 2022 tentang Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta
Karya Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2022, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ISMAWAR HASDAN, ST. M.Si

NIP : 19790816 200312 1 005
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Kaur Tahun Anggaran 2022.
Alamat : Komplek Perkantoran Pondok Pusaka Bintuhan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kaur Nomor : 188.4.45-323 Tahun 2022, tanggal 25 Februari
2022 selaku Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun Anggaran
2022, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Para pihak telah sepakat untuk melaksanakan penyerahan pekerjaan sesuai dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut:
1. Nama Pekerjaan : Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan
2. Nama Penyedia Barang/Jasa : Rumah Desa Kec.
CV. COMUNITY Kinal
KONSTRUKSI
3. Alamat Penyedia Barang/Jasa : Jl. Dempo I No. 14 RT. 21 RW. 05 Kel. Sawah Lebar Kec.
4. Nama Direktur : Ratu
RUASAgung Bengkulu
MANAIDI, S.Ip.
5. Nomor SPK/Surat Perjanjian : 690/137/KONT.AM/CK.PUPR/KK/2022
6. Tanggal SPK/Surat Perjanjian : 22 Juli 2022
7. Nilai Pekerjaan : Rp433,440,000
8. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kaur
9. Volume Pekerjaan : Satu Paket
2. Dengan diterimanya pekerjaan tersebut dari Penyedia kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana
tertuang pada Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) Nomor :
690/….../B.A.S.T.P.P/CK.PUPR/KK/2022 tanggal 13 Oktober 2022, PIHAK PERTAMA menyerahkan
untuk tahap pertama pekerjaan Pembangunan Penyediaan Air Minum dan Sambungan Rumah Desa
Kec. Kinal kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA menerima penyerahan pekerjaan dimaksud
dari PIHAK PERTAMA.
3. Selanjutnya PIHAK KEDUA memerintahkan kepada PIHAK PERTAMA untuk menyimpan dan
menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Plt. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kabupaten Kaur Bidang Cipta Karya
selaku Pengguna Anggaran Tahun Anggaran 2022
Tahun Anggaran 2022

ISMAWAR HASDAN, ST. M.Si WAWANTO, S.T., M.Si

NIP. 19790816 200312 1 005 NIP. 19790323 201001 1 018
 Bintuhan, 22 Mei 2019
Nomor : 620/ /LHPA/PUPR-SDA/KK/2018 Kepada
Lampiran : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan YYYYYY YYYYYY Dinas XXXXX
Administratif Kabupaten Kaur Tahun Anggaran
2021

di-
BINTUHAN

Sehubungan dengan hasil Berita Acara Pemeriksaan Administratif Nomor :

620/ /BA.PAHP/BM-PUPR/KK/2019 tanggal 22 Mei 2019 Perihal tersebut
diatas, maka dengan ini kami Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan YYYYYY
YYYYYY Dinas XXXXX Kabupaten Kaur menyatakan sudah cukup dan lengkap

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

0
0
0

MR Y
Ketua

Tembusan disampaikan Kepada Yth,

1. PA Dinas PUPR Kabupaten Kaur di Bintuhan
2. PPTK Kegiatan Pembangunan XXXXXXXXXXXXXXXXXX
3. Yang bersangkutan