Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Kepada Yth,

Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan

Cq. Kasi SDK
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Reva Vayanti, S.tr.Keb
Tempat/Tanggal lahir : Pagar Alam, 06 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Ijazah : D-IV Kebidanan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STRB : 09 02 622 22 - 4262392
Alamat : Simpang Tiga, RT 06 ,kel.Simpang Tiga,Kec.Kaur Utara,Kab.Kaur
No. Hp : 085266717110
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di :
Sarana Kesehatan : RSUD KAUR
Alamat : Cahaya batin
Desa/Kelurahan : Cahaya Batin
Kecamatan : Semidang Gumay
Kabupaten : Kaur
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Photo Copy Ijazah yang Sudah di Legalisir
3. Photo Copy STRB dilegalisir
4. Rekomendasi dari IBI
5. Rekomendasi dari Kepala PKM
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Photo Copy KTP
8. Photo Copy NPWP
9. Pas Foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm (3 Lembar)
10. Photo Denah Lokasi Praktik, Tempat berobat, alat – alat Kesehatan dan tempat obat masing-
masing ukuran 5R (foto Beserta Bidannya)
Demikianlah Pemohonan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila terdapat
kesalahan/kekeliruan saya siap memperbaikinya. Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Simpang Tiga, ………………………….2022

Pemohon

Reva Vayanti