PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN KAUR UTARA

DESA COKO ENAU
Jl. Raya Desa Coko Enau,Kecamatan Kaur Utara
Kabupaten Kaur Kode Pos 38959

SURAT KETERANGAN
PENGAMBILAN MATERIAL
Nomor : …………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Pekerjaan Pembangunan Jaringan Irigasi Daerah Irigasi Air Padang Guci
Gunung Agung berlokasi di Desa Coko Enau Kecamatan Kaur Utara Kabupaten Kaur yang
dikerjakan/dilaksanakan oleh Penyedia Jasa CV. REZKY CB, benar menggunakan material setempat
(batu) dengan cara dikumpul dan diangkut ke lokasi pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa Coko Enau, …………….............

Penyedia Jasa Kepala Desa
CV. REZKY CB

HELMAN HADI …..…………………………..

Wakil Direktur

Koordinator
Pengumpul Material

………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR UTARA
DESA TALANG BESAR
Jl. Raya Desa Talang Besar,Kecamatan Padang Guci Hilir
Kabupaten Kaur Kode Pos 38956

SURAT KETERANGAN
PENGAMBILAN MATERIAL
Nomor : …………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Daerah Irigasi Air Padang Guci
Kampung Panjang berlokasi di Desa Talang Besar Kecamatan Padang Guci Hilir Kabupaten Kaur yang
dikerjakan/dilaksanakan oleh Penyedia Jasa CV. REZKY CB, benar menggunakan material setempat
(batu) dengan cara dikumpul dan diangkut ke lokasi pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa Talang Besar, …………….............

Penyedia Jasa Kepala Desa
CV. REZKY CB

HELMAN HADI …..…………………………..

Wakil Direktur

Koordinator
Pengumpul Material

………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR UTARA
DESA PULAU PANGGUNG
Jl. Raya Desa Pulau Panggung,Kecamatan Padang Guci Hilir
Kabupaten Kaur Kode Pos 38958

SURAT KETERANGAN
PENGAMBILAN MATERIAL
Nomor : …………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Daerah Irigasi Air Padang Guci
Pulau Panggung berlokasi di Desa Pulau Panggung Kecamatan Padang Guci Hilir Kabupaten Kaur yang
dikerjakan/dilaksanakan oleh Penyedia Jasa CV. AMURA JAYA KONSTRUKSI benar menggunakan
material setempat (batu) dengan cara dikumpul dan diangkut ke lokasi pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa Pulau Panggung, …………….............

Penyedia Jasa Kepala Desa
CV. AMURA JAYA KONSTRUKSI

…………………………… …..…………………………..
Direktur/Wakil Direktur

Koordinator
Pengumpul Material

………………………………..