KEPALA DESA …………..

KECAMATAN CICANTAYAN KABUPATEN SUKABUMI

………, 13 januari 2022
Nomor : 141.1/ / Pem

Lamp : -

Hal : Permohonan Bantuan

Kursi Roda

Kepada Yth.
Kepala BAZNAS Kab. Sukabumi
Di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan surat permohonan bantuan kursi roda untuk
salah satu warga kami dalam rangka membantu meringankan dan
mempermudah mobilitas warga tersebut. Berikut data warga yang diharapkan
mendapakan bantuan tersebut:

Nama : ………………….
NIK : …………………..
TTL : Sukabumi,…………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : …………………………….

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada pihak
yang berkepentingan agar mengetahui dan dapat dijadikan bahan seperlunya.

Kepala Desa …………………

….……………………….

Mengetahui,

Kepala BAZNAS Kec. Cicantayan Camat Cicantayan

….……………………………. ………………………………….