NOMOR 141/....................
TENTANG
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA……………….KECAMATAN………………
KEPALA DESA………………..
Menimbang : …………………………….;
MEMUTUSKAN,
Menetapkan :
KELIMA :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
Ditetapkan di .....................
pada tanggal .....................
KEPALA DESA................
(NAMA JELAS)