Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
DESA CIPANCAR
KECAMATAN LELES
Jl. Kiansantang Kp. Galumpit Kaler Rt. 002 Rw. 003 Desa Cipancar Kecamatan Leles
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /PPHP/DS-2023
Pada hari ini Santu tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ,
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : 141.2/07/Ds/Tahun 2023, tentang
Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa Cipancar Kecamatan Leles Tahun Anggaran
2023, dengan ini menyatakan telah menyerahkan barang/pekerjaan Kepada Kepala Desa
melalui Tim Penerima Hasil Pekerjaan dan Tim Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima dan
memeriksa barang/pekerjaan sebagaimana dijelaskan dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Nomor : 13/PPHP/DS-2023 tanggal 15 Desember 2023 berupa:
No Nama Pekerjaan Volume Barang Tanda Keterangan

1. Pembangunan Sumur Resapan 1 Paket √ Baik
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
1. Nama : Citra Bella

Jabatan : Ketua 1. .....................................
2. Nama : Totoh
Jabatan : Sekretaris 2. .....................................
3. Nama : Syahril Sobirin
Jabatan : Anggota 3. .....................................
Mengetahui
Ketua TPK Kepala Desa Cipancar
CITRA BELLA AYUDINA SANA SUNTANA, S.Pd

DESA CIPANCAR
KECAMATAN LELES
Jl. Kiansantang Kp. Galumpit Kaler Rt. 002 Rw. 003 Desa Cipancar Kecamatan Leles
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR: 13/PPHP/DS-2023
Pada hari ini Jumat tanggal Lima Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Citra Bella Ayudina Jabatan : K e t u a.
2. Nama : Totoh Jabatan : Sekretaris.
3. Nama : Sahril Sobirin Jabatan : Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Cipancar Nomor: 141.1/03/Ds/2023 tanggal 1 Juli
2023 tentang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, telah memeriksa Barang / Pekerjaan yang telah
diterima oleh Tim Pelaksana Kegiatan berdasarkan Berita Acara Serah Terima
Barang/Pekerjaan Nomor : /PPHP/DS-2023 Tanggal 5 Desember 2023 dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang telah diserahkan oleh:
Tim Pelaksana Kegiatan Penenggulangan Bencana
Dengan kesimpulan bahwa Pengadaan Barang/Pekerjaan sebagai berikut :

a. Baik
b. Kurang / Tidak baik.
Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh Tim
Pengelola Kegiatan sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda X.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

1. Nama : Citra Bella Ayudina
Jabatan : Ketua 1 ……………………….
2. Nama : Totoh
Jabatan : Sekretaris 2 ……………………….
3. Nama : Sahril Sobirin
Jabatan : Anggota 3 ………………………..
DAFTAR NAMA BARANG / PEKERJAAN YANG DIPERIKSA
No Nama Pekerjaan Volume barang Tanda Keterangan

1. Pembangunan Sumur Resapan 1 Paket √ 1.

1. Nama : Citra Bella Ayudina
Jabatan : Ketua 1 ……………………….
2. Nama : Totoh
Jabatan : Sekretaris 2 ……………………….
3. Nama : Sahril Sobirin
Jabatan : Anggota 3 ………………………..
FOTO DOKUMENSI PEMBANGUNAN SUMUR BOR
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN LELES
DESA CIPANCAR
Alamat : Jl. Kiansantang No. 00 Kp. Galumpit Kaler Rt. 002 Rw. 003 Desa Cipancar Kecamatan Leles Kabupaten Garut
Email. kantordesacipancar@gmail.com
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Pada hari ini Minggu, Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga bertempat di Aula Desa Cipancar telah diselenggarakan acara pembentukan Tim Pengadaan
Barang dan Jasa dalam rangka Pelaksanaan Program Pembangunan Sumur Resapan Desa Tahun
2023 di Desa Cipancar, Kecamatan Leles dengan susunan personalia sebagai tercantum pada
lampiran berita acara ini.
Tugas dan kewajiban Tim Pengadaan adalah melaksanakan tugas pengadaan dan
pelaksanaan pelelangan pengadaan. Tim Pengadaan ini bertanggung jawab langsung kepada
Koordinator KKM.
Keputusan yang tertuang dalam Berita Acara ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
sampai dengan terbitnya Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan antara Unit Kerja Teknis
Pengadaan Barang dan Jasa dengan Supplier.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan Pekerjaan
Sumur Resapan tahun 2023.
Ditetapkan di : Cipancar
Pada Tanggal : 30 Juni 2023
Kepala Desa Cipancar
( SANA SUNTANA, S.Pd)
Tembusan :
1. Yth. Kepala Desa Cipancar
2. Yth. Camat Leles
3. Arsip.
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Pada hari ini Jumat, Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Aula
Desa Cipancar , yang bertanda tangan dibawah ini, telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari 3
( Tiga ) orang.
Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan
Pemerintah Desa Cipancar , Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan
ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan
akuntabel.
Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb ;

No. Nama Kedudukan dalam Tim
1 NATEP Ketua
2 MUMUT NURMAJIDAH Sekretaris
3 ALDI PALAMBANI Anggota
Mengetahui,
( SANA SUNTANA, S.Pd )

BERITA ACARA
PENYUSUNAN JADWAL PENGADAAN
Nomor : 474 / /DS/2023
Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Jam 14.00 WIB,
bertempat di Aula Desa Cipancar, kami yang bertandatangan di bawah ini Tim Pengadaan Desa
Cipancar Kecamatan Leles Kabupaten Garut, telah mengadakan Musyawarah Penyusunan jadwal
Pengadaan barang, dengan jadwal sebagai berikut :
No Kegiatan Hari / Tanggal Keterangan

Pembagian Undangan
1
Supllier/Toko
Pembukaan dan Pembagian
2
Penjelasan dan Dok. Penawaran
Batas Akhir Penerimaan Surat
3
Penawaran
4 Pembukaan Surat Penawaran
5 Evaluasi Surat Penawaran

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM PENGADAAN DESA CIPANCAR

KECAMATAN LELES - KABUPATEN GARUT
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 NATEP Ketua
2 MUMUT NURMAJIDAH Sekretaris
3 ALDI PALAMBANI Anggota
PEMBUKAAN PENJELASAN DAN PEMBAGIAN DOKUMEN PENGADAAN
Nomor : 474 / /DS/2022
Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Pukul 09:00 WIB,
bertempat di Aula Desa Cipancar , kami yang bertandatangan di bawah ini Tim Pengadaan Desa
Cipancar Kecamatan Leles Kabupaten Garut,
telah melaksanakan PENJELASAN DAN PEMBAGIAN DOKUMEN PENGADAAN kepada

rekanan untuk Program Pembangunan Sumur Resapan Tahun 2023

1. Ketua : NATEP Tanda Tangan ……………..

2. Sekretaris : MUMUT NURMAJIDAH Tanda Tangan ……………..
3. Anggota : ALDI PALAMBANI Tanda Tangan ……………..
Mengetahui,

KECAMATAN LELES
DESA CIPANCAR
TANDA TERIMA
PENGAMBILAN DAN PENJELASAN DOKUMEN PENAWARAN
NAMA NAMA YANG TANDA

No TANGGAL
PERUSAHAAN/TOKO MENGAMBIL TANGAN
1 CV. ………………
2 CV. ………………
3 CV. ………………
Cipancar, 4 Juli 2023

Ketua Tim Pengadaan

KECAMATAN LELES
DESA CIPANCAR
TANDA TERIMA
PEMASUKAN SURAT PENAWARAN
NAMA NAMA YANG TANDA

No TANGGAL
PERUSAHAAN/TOKO MENYERAHKAN TANGAN
1 CV. ………………
2 CV. ………………
3 CV. ………………
Cipancar, 6 Juli 2023


KECAMATAN LELES
DESA CIPANCAR
BATAS AKHIR PENERIMAN SURAT PENAWARAN

Nomor : 474 / /DS/2023
Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga jam 15:00 WIB,
bertempat di Balai Desa Cipancar , kami yang bertandatangan di bawah ini Tim Pengadaan Desa
Cipancar Kecamatan Leles Kabupaten Garut,
telah mengadakan PENUTUPAN PENERIMAAN SURAT PENAWARAN dari rekanan untuk

Program Pembangunan Sumur Resapan 2023


Mengetahui,

BERITA ACARA
PEMBUKAAN SURAT PENAWARAN
Nomor : 474 / /DS/2023
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Pukul 09:00 WIB,
bertempat di Balai Desa Cipancar , kami yang bertandatangan di bawah ini Tim Pengadaan Desa
Cipancar Kecamatan Leles Kabupaten Garut, telah mengadakan PEMBUKAAN SURAT
PENAWARAN dari rekanan untuk Program Pembangunan Sumur Resapan Desa Tahun Anggaran
2023, dengan jumlah rekanan/suplier yang mengirimkan surat penawaran adalah 3 ( Tiga )
perusahaan/toko besi, yaitu :
NO NAMA REKANAN/ SUPLIER HARGA PENAWARAN (Rp)
1 CV. ………………………… Rp.
2 CV. ………………………… Rp.
3 CV. ………………………… Rp.


Mengetahui,

BERITA ACARA
EVALUASI SURAT PENAWARAN
Nomor : 474 / /DS/2023
Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga jam 15:00 WIB,
bertempat di balai Desa Cipancar , kami yang bertandatangan di bawah ini Tim Pengadaan Desa
Cipancar KECAMATAN LELES Kabupaten Garut, telah mengadakan EVALUASI HASIL
PENAWARAN dari rekanan untuk Program Pembangunan Sumur Resapan (APBDES TA 2023)
Tahun Anggaran 2023
Dari hasil pembukaan surat penawaran tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
dengan Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran No : Nomor : 474 / /DS/2023 , bahwa urutan
rekanan dari penawaran terendah adalah sebagai berikut :
NO NAMA REKANAN HARGA PENAWARAN (Rp)

1 CV. ……………………..
2 CV. ……………………..
3 CV. ……………………..
Selanjutnya diadakan penelitian terhadap :

1. Administrasi
a. Kebenaran Surat Penawaran
b. Kelengkapan Surat Penawaran
2. Harga
a. Angka Penawaran
b. Harga Penawaran
3. Teknis
a. Spesifikasi Teknis
Berdasarkan hasil evaluasi di atas maka TIM PENGADAAN Desa Cipancar mengambil kesimpulan
bahwa
CV. …………………………………….
terpilih sebagai PENAWAR TERENDAH.



Mengetahui,

UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT)
PERMINTAAN PENAWARAN BARANG (BAHAN/ALAT)
Paket Kegiatan : Pembangunan Sumur Resapan Tanggal : 01 Juli 2023

( APBDES ) TA. 2023
No. Surat : 474/ /DS /2023
Kepada : ……………………………………………..
Pemasok yang terhormat,

1. Anda dimintakan untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di
bawah ini :
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan terlampir.
2. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya
Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup, ditujukan dan dialamatkan ke :
TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA – DESA CIPANCAR KECAMATAN LELES
3. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : Jam 09.00 WIB; Hari Sabtu, tanggal Satu bulan Juli
2023.
4. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima.
5. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang
ditawarkan
6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku, seperti dibawah ini
(i) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek.
(ii) Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen
pena-waran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses
evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi, persyaratan teknis dan kewajaran
harga.
(iii) Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas
dan meragukan, tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Tim pengadaan dapat
melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian, penambahan dan pengurangan).
(iv) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. Pe-
menang selanjutnya akan menandatangi kontrak.
(v) Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari
dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari :

TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA – DESA CIPANCAR KEC. LELES
8. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan
penawaran atau tidak.
Hormat kami.

KEPUTUSAN KEPALA DESA CIPANCAR
NOMOR 11 TAHUN 2023
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
DESA CIPANCAR KECAMATAN LELES
TAHUN ANGGARAN 2023
KEPALA DESA CIPANCAR,

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Perturan Bupati Nomor 222 Tahun 2021
Tentang Pengadaan Barang dan Jasa di Desa;
b. bahwa untuk melaksakan Penerimaan Hasil Pekerjaan agar sesuai
dengan Tata Kelola Pemerintahan yang baik sehingga hasil
pekerjaan dapat diterima dan bermanfaat bagi masyarakat;
c. bahwa untuk kepentingan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara tahun Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321),
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5864);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111
Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611) ;
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1455);
8. Peraturan Bupati Garut Nomor 221 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa
9. Peraturan Bupati Garut Nomor 222 Tahun 2021 tentang
Pengadaan Barang/Jasa di Desa
10. Peraturan Desa Cipancar Nomor 04 Tahun 2021 tentang Rencana
Kerja Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2022.
11. Peraturan Desa Cipancar Nomor 05 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU Menetapkan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Desa Cipancar
Kecamatan Leles Tahun Anggaran 2022 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Desa ini;
KEDUA : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU diatas terdiri dari Unsur Perangkat Desa, Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Masyarakat Desa sesuai peraturan
perundang-undangan;
KETIGA Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Desa Cipancar Kecamatan LELES
Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022 sebagaimana dimaksud pada
diktum KESATU dan KEDUA mempunyai tugas yaitu :
1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian
yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan;
2. Menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui
pemeriksaan/pengujian;
3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan;
KEEMPAT Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cipancar
Pada tanggal : 1 Juli 2023
KEPALA DESA
SANA SUNTANA, S.Pd
Tembusan Kepada Yth:

1. Bupati Garut
2. Camat, Kecamatan Leles
3. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Cipancar
4. Masing-masing yang bersangkutan.
Lampiran Keputusan Kepala Desa Cipancar
Nomor : 11 Tahun 2023

Tanggal : 1 Juli 2023
Tentang : Penetapan Panitia Pelaksana Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Desa Cipancar
Kecamatan Leles Tahun Anggaran 2023
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KETERANGAN
TIM
1. CITRA BELA AYUDINA Ketua Kaur Perencanaan
2. TOTOH Sekertaris LPM
3. SAHRIL SOBIRIN Anggota Tokoh Masyarakat
SANA SUNTANA, S.Pd

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No Nama Pekerjaan Volume Barang Tanda Keterangan