LAMPIRAN III

PENGUMUMAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN ASAHAN
NOMOR : 2009/PP.04.1-Pu/1209/2002

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN ASAHAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHIMAH, S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Simpang Empat/ 19 Juni 1992 / 30 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Dusun IV Desa Mekar Tanjung Kec. Teluk Dalam Kab. Asahan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS Kelurahan/Desa Mekar Tanjung
Kecamatan Teluk Dalam berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Asahan Nomor NOMOR: 2099/PP.04-1Pu/2022 tanggal 23 Desember 2022 Tentang Seleksi Calon
Anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Teluk Dalam, 27 Desember 2022

Pendaftar,

RAHIMAH, S.Pd
 LAMPIRAN III
PENGUMUMAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN ASAHAN
NOMOR: 2099/PP.04-1Pu/2022

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RAHIMAH, S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Simpang Empat/ 19 Juni 1992 / 30 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat :Dusun IV Desa Mekar Tanjung Kec. Teluk Dalam Kab. Asahan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten Asahan
Kecamatan Teluk Dalam Kelurahan/Desa Mekar Tanjung.
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil.
3. Tidak menjadi anggota partai politik
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas)
5. Sehat secara rohani
6. Bebas dari penyelahgunaan narkotika;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang di ancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih ;
8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/kota atau Dewan
kehormatan Penyelenggara Pemuli
9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
10. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau pemilihan
pada Penyelenggaraan Pemilu dan pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terkahir;
11. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung
12. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPS.

Teluk Dalam, 27 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

RAHIMAH, S.Pd
 LAMPIRAN V
PENGUMUMAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN ASAHAN
NOMOR: 2054 /PP.04.1-Pu/1209/2022

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN ASAHAN Foto 4x6
KECAMATAN TELUK DALAM
KELURAHAN/DESA MEKAR TANJUNG

I . Nama : RAHIMAH, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Simpang Empat/ 19 Juni 1992 / 30 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Alamat : Dusun IV Desa Mekar Tanjung Kec. Teluk Dalam kab.
Asahan
6. Status Perkawinan
a. Belum Kawin
b. Nama Suami : ABDILLAH
c. Jumlah Anak :-
7. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD/Tahun : SD Negeri 010027 Simpang Empat/ 2004
b. SMP/Tahun : SMP Swasta Islamiyah Hessa Air Genting / 2007
c. SMA/SMK/Tahun : Madrasah Aliyah Swasta Islamiyah Hessa Air Genting /2010
d. DiplomaTahun
e. SarjanaTahun : Universitas Asahan / 2015
f. MagisterTahun
g. DoktorTahun
8. Pengalaman Pekerjaan •
a. Khusus Kepemiluan Tahun
b. Non Kepemiluan Tahun
9. Karya Tulis/PubIikasi
a. Khusus Kepemiluan Tahun
b. Non Kepemiluan Tahun
IO. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Tahun
T ahun Tahun