KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BREBES

PENGUMUMAN
NOMOR: 520/PP.04.1-Pu/3329/2022

TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan

Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Brebes mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
menjadi anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum dengan
ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota PPS:

a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. sehat secara rohani;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Brebes atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 4x6; dan
Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU
Kabupaten Brebes atau di Kantor Kecamatan masing-masing sejak tanggal 18
Desember 2022 sampai dengan tanggal 27 Desember 2022 pukul 16.00 waktu
setempat, melalui:
a. siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik yang disampaikan paling lambat 1
(satu) hari sebelum penelitian administrasi berakhir; atau
b. Petugas Pendaftaran di Kantor Sekretariat KPU Kabupaten Brebes
Alamat : Jl. Yos Sudarso No.99 Pasarbatang Brebes 52211
Kontak : (0283) 672975
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Brebes, 18 Desember 2022

Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Brebes

MUAMAR RIZA PAHLEVI

 Lampiran I Pengumuman KPU Kabupaten
Brebes Nomor : 520/PP.04.1-Pu/3329/2022
Tanggal : 18 Desember 2022

JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

No Tahapan Pembentukan Awal Akhir

1 Pengumuman pendaftaran calon anggota PPS 18 Desember 2022 22 Desember 2022

2 Penerimaan pendaftaran calon anggota PPS 18 Desember 2022 27 Desember 2022

3 Penelitian administrasi calon anggota PPS 19 Desember 2022 29 Desember 2022

Pengumuman hasil penelitian administrasi

4 30 Desember 2022 1 Januari 2023
calon anggota PPS

5 Seleksi tertulis calon anggota PPS 2 Januari 2023 4 Januari 2023

Pengumuman hasil seleksi tertulis calon

6 5 Januari 2023 7 Januari 2023
anggota PPS

Tanggapan dan masukan masyarakat

7 30 Desember 2022 7 Januari 2023
terhadap calon anggota PPS

8 Wawancara calon anggota PPS 8 Januari 2023 10 Januari 2023

Pengumuman hasil seleksi calon anggota

9 11 Januari 2023 13 Januari 2023
PPS

10 Penetapan anggota PPS 13 Januari 2023 13 Januari 2023

11 Pelantikan anggota PPS 17 Januari 2023 17 Januari 2023

 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI
CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN BREBES
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP AKHMAD FAYUMI
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Brebes, 23 April 1989 / 33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa / Kasi Pelayanan
Alamat : Dk. Kedungbanteng RT 002/001 Ds. Paguyangan Kec.
Paguyangan
Kab. Brebes Prov. Jawa Tengah

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kecamatan

Paguyangan Desa Paguyangan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPS KPU Kabupaten Brebes Nomor 520/PP.04.1- Pu/3329/2022
tanggal 18 Desember 2022.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Brebes, 27 Desember 2022

Pendaftar,

(ASEP AKHMAD FAYUMI)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP AKHMAD FAYUMI
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Brebes, 23 April 1989 / 33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa / Kasi Pelayanan
Alamat : Dk. Kedungbanteng RT 002/001 Ds. Paguyangan Kec.
Paguyangan
Kab. Brebes Prov. Jawa Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS

Kabupaten Brebes Kecamatan Paguyangan Desa Paguyangan:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. sehat secara rohani;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS
Brebes, 27 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (ASEP AKHMAD FAYUMI)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN BREBES
KECAMATAN
PAGUYANGAN
DESA PAGUYANGAN

1. Nama : ASEP AKHMAD FAYUMI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Brebes, 23 April 1989 / 33 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa / Kasi Pelayanan
5. Alamat : Dk. Kedungbanteng RT 002/001 Ds. Paguyanan Kec.
Paguyangan
Kab. Brebes Prov. Jawa Tengah
6. Status Perkawinan :
a. Kawin
b. Nama Istri/Suami : UMI LATIFAH
c. Jumlah Anak :2
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD SDN PAGUYANGAN 03 1995-2001 Tahun
b. SMP MTs Al Hikmah I Benda 2001-2004 Tahun
c. SMA/SMK MA Al Hikmah I Benda 2004-2007 Tahun
d. Sarjana IAIN Walisongo Semarang 2009-2014 Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Nama Instansi : MA Ma’arif NU Paguyangan
Jabatan : Guru
Masa Kerja : 2014 - Sekarang
b. Nama Instansi : Kemendes RI
Jabatan : Pendamping Lokal Desa
Masa Kerja : 2018-2020
9. Khusus Kepemiluan : KPPS, 2018 & 2019
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.
Brebes, 27 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

(ASEP AKHMAD FAYUMI)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan