SURAT KETERANGAN DATA DIRI

PENGHAYAT KEPERCAYAAN TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA

Nomor : 012/PPK.02 SBD/III-2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, PEMUKA PENGHAYAT KEPERCAYAAN UGAMO
MALIM Bale Pasogit Partonggoan Parmalim Hutatinggi-Laguboti menerangkan bahwa :
Nama

: RINTO SITORUS

NIK
: 3173051601861001
Tempat dan Tgl. Lahir : NARUMONTAK, 16 Januari 1986
Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama/Kepercayaan
Pekerjaan
Alamat

: UGAMO MALIM (PARMALIM)

: Karyawan Swasta
: .RT/RW: 001/007, Kel. DURI KEPA, Kec. Kebon Jeruk.
JAKARTA BARAT..
: Belum Kawin

Status Perkawinan

Anak dari: ..RESMAN SITORUS.., Yang beralamat di Kampung/Jl. : ..NARUMONTAK...

Desa/Kel. : ..PATANE II......, Kecamatan: ...PORSEA..., Kabupaten/Kota: ...TOBA SAMOSIR...,
Propinsi : ......SUMATERA UTARA......
adalah Penghayat Kepercayaan Ugamo Malim (Parmalim) yang secara administratif terdaftar

pada :
Unit Peribadatan / Parsantian Punguan Parmalim : ......SIBADIHON...... di Kec.
Bonatua Lunasi, Kabupaten Toba Samosir, Propinsi Sumatera Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan seperlunya.

Toba Samosir, 21 Maret 2016

Pemuka Penghayat Kepercayaan

Ugamo Malim (PARMALIM)

( .............JINTAR NAIPOSPOS........... )
S.K. ................................................................................
Menyetujui
Orang Tua/Ayah

( RESMAN SITORUS )
..

..