HIMPUNAN NELAYAN PAPUA MANDIRI

(PAPUA INDEPENDENT FISHERMAN ASSOCIATION)

Sekrtariat :Jalan Perikanan Hamadi No. 42 RT.003/RW.005 Kelurahan Hamadi Dirtrik Japsel Kota Jayapura-Provinsi Papua / Nomor HP: 081310293934

FORMULIR PENDATAAN ANGGOTA

Persatuan adalah Kekuatan Kita, Mari Bergandengan Tangan Menata Hidup Bersama Mewujudkan Papua yang Maju dan Mandiri.
BIODATA : Berilah tanda X atau centang pada satu kolom yang dianggap sesuai dengan keadaan anda daserta Tulislah dengan huruf besar

1. Nama Lengkap :

2. Jenis kelamin : Pria Wanita

3. Nomor induk KTP :

4. Tempat Tanggal Lahir :

6. Alamat Lengkap
Jalan :
RT/RW :

Desa /lingkungan:

Kel / Distrik :
Provinsi
Kabupaten/Kota :

7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

8. Status dalam keluarga : Kepala Keluarga Istri Anak lainnya

9. Jumlah Anggota Kel : Orang

10. Agama : Islam √ K. Protestan K. Katolik Budha Hindu

11. Pendidikan terakhir : SD SMP/ Sederajat SMA/Sederajat Sarjana/Sederajat

12. Status Kerja : PNS/TNI/POLRI Kontraktor Pelaku Usaha Perikana /Dll

13, Jenis Perairan : Penangkap Laut Budidaya Ikan Pengelolaan Ikan

14.Suku Etnis Papua :

15.Nomor Kontak Person: No. Hp;
16. Kontak @Email :

…………………………………………../2022

4 x 6 Photo Warna YANG MEMBUAT

(…………………………………………….)
Catatan : 1. Kumpulkan Foto Copy KTP Kirim dalam aplikasi pdf
2. Kumpulkan Pas Photo 4x6 Kirim dalam aplikasi pdf
3. Data Fom di isi Kirim dalam aplikasi pdf
 HIMPUNAN NELAYAN PAPUA MANDIRI
(PAPUA INDEPENDENT FISHERMAN ASSOCIATION)
Sekrtariat :Jalan Perikanan Hamadi No. 42 RT.003/RW.005 Kelurahan Hamadi Dirtrik Japsel Kota Jayapura-Provinsi Papua / Nomor HP: 081310293934

FORMULIR PENDATAAN ANGGOTA

Persatuan adalah Kekuatan Kita, Mari Bergandengan Tangan Menata Hidup Bersama Mewujudkan Papua yang Maju dan Mandiri.
BIODATA : Berilah tanda X atau centang pada satu kolom yang dianggap sesuai dengan keadaan anda daserta Tulislah dengan huruf besar

1. Nama Lengkap : R O N N Y W A R O M I , S . P i

2. Jenis kelamin : √ Pria Wanita

9 1 7 1 0 2 2 8 0 4 5 0 0 0 2
3. Nomor induk KTP :

4. Tempat Tanggal Lahir : J A Y A P U R A / 2 0 / 1 9 8 0

6. Alamat Lengkap
Jalan : J L N . B U D I U T O M O

RT/RW : 003 005

Desa /lingkungan: H A M A D I P A N T A I

Kel / Distrik : H A M A D I J A Y A P U S E L A T A N

KOTA JAYAPURA Provinsi PAPUA

Kabupaten/Kota :

7. Status Perkawinan : √ Kawin Belum Kawin

8. Status dalam keluarga : √ Kepala Keluarga Istri Anak lainnya

9. Jumlah Anggota Kel : Empat (4) Orang

10. Agama : Islam √ K. Protestan K. Katolik Budha Hindu

11. Pendidikan terakhir : SD SMP/ Sederajat SMA/Sederajat √ Sarjana/Sederajat

12. Status Kerja : PNS/TNI/POLRI Kontraktor √ Pelaku Usaha Perikana /Dll

13, Jenis Perairan : Penangkap Laut Budidaya Ikan √ Pengelolaan Ikan

14.Suku Etnis Papua : S E R U I / A M P A R I

15.Nomor Kontak Person: No. Hp; 0 8 1 3 1 0 2 9 3 9 3 4
16. Kontak @Email : ronnywaromi@gmail.com

Jayapura, 30/Januari/2022

4 x 6 Photo Warna
YANG MEMBUAT

(RONNY WAROMI, S.Pi)

Catatan : 1. Kumpulkan Foto Copy KTP Kirim dalam aplikasi pdf
2. Kumpulkan Pas Photo 4x6 Kirim dalam aplikasi pdf
3. Data Fom di isi Kirim dalam aplikasi pdf