PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

SECURITY – HSSE RU V

PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Elsyfha

Tempat, Tanggal, Bulan dan
Tahun Kelahiran (Umur) : Loa Janan, 22 Februari 1999 (23 Tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan / Jabatan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat Rumah : jl. Manunggal II, Gang Sakti, No 4, RT 2,
Loa Janan Ulu, Kukar
Nomor Telepon :

2. Dengan ini menyatakan :

a. Bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan benar.
b. Bersedia bersumpah / berjanji menurut agama yang saya anut bila diperlukan
untuk menguatkan keterangan yang saya berikan.
c. Apabila dalam keterangan dan jawaban yang saya berikan terdapat hal-hal
yang saya palsukan atau saya isi tidak berdasarkan data yang sebenarnya
saya bersedia dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku.
d. Bersedia untuk tidak mengambil dan membocorkan dokumen perusahaan
tanpa seijin perusahaan.
e. Bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perusahaan yang ada.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani / rohani dan secara
sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Balikpapan,
Saya yang membuat pernyataan
Pas Foto Tanda Tangan
4x6

Elsyfha, A.Md.Kep
No.Register / ID :
 ISIAN IDENTIFIKASI PERSONIL
I. IDENTIFIKASI DIRI
1. Nama Lengkap : Elsyfha
2. Nama Alias / Panggilan Sehari-hari : Syfha
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal, Bulan dan Tahun Kelahiran (Umur) : Loa Janan, 22
Februari 1999 (23
Th)
5. Suku Bangsa / Ras :
6. Tinggi Badan :
7. Warna Kulit : Kuning Lansat
8. Tanda-Tanda Istimewa :
9. Pekerjaan / Jabatan :
10. Perusahaan :
11. Alamat Rumah : Jl. Manunggal II,
Gang Sakti, No. 4,
RT 2, Loa Janan
Ulu, Kukar
12. Alamat Kantor : Jl. Mt. Haryono,
Komp.Daun Village,
No. H5, Balikpapan
Baru, Balikpapan Selatan
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama yang dianut : Islam
15. Kawin / Belum Kawin : Belum Kawin
16. Alamat Tetap Sesuai KTP : Jl. Manunggal II, Gang
Sakti, No. 4, Rt 2,
Loa Janan Ulu, Kukar
17. Nomor KTP :
18. Pendidikan Terakhir : Diploma Tiga (D3)
19. Riwayat Pendidikan :
a. SD :
b. SLTP (atau sederajat) :
c. SLTA (atau sederajat) :
d. Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Kaltim
20. Riwayat Kepartaian :

II. IDENTITAS KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI
a. Nama Lengkap :
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) :
c. Kewarganegaraan :
d. Agama :
e. Alamat Rumah Sekarang :
f. Pekerjaan :
g. No Kotak (HP, Telp) :
 2. IDENTITAS AYAH (KANDUNG)
a. Nama Lengkap :
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) :
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Agama : Islam
e. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Manunggal II, Gang
Sakti, No. 4, Rt 2,
Loa Janan Ulu,
Kukar Pekerjaan :
f. No Kontak (HP, Telp) :

3. IDENTITAS IBU (KANDUNG)

a. Nama Lengkap :
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) :
c. Kewarganegaraan :
d. Agama :
e. Alamat Rumah Sekarang :
f. Pekerjaan :
g. No Kontak (Hp, Telp) :
4. ANAK KANDUNG
Jenis
NO. Nama Kelamin Umur Alamat Rumah Keterangan

5. PENGALAMAN BEKERJA
Pernah Bekerja
No. Berhenti Tahun Sebab Berhenti
Di Perusahaan

III. PERTANYAAN IDENTIFIKASI PERSONIL.

1. Selama ini pernahkah Saudara terlibat dalam tindak Pidana / Perdata atau pelanggaran
terhadap aturan perusahaan? Bila pernah jelaskan tindak pidana / perdata apa / aturan
perusahaan apa yang dilanggar.
Jawab
a. Tidak pernah
b. Pernah (jelaskan secara rinci)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Saudara sebagai warga masyarakat yang akan di Kilang Minyak RU V bersediakah
Saudara ikut membantu / berpartisipasi mengamankan Kilang tersebut dari gangguan
keamanan ? silakan di (X) atau (O) a tau b
Jawab
a. Saya bersedia karena kilang minyak RU V Balikpapan merupakan salah satu obyek
Vital Nasional yang bersifat strategis yang mana keberlangsungannya harus tetap
dijaga oleh kita semua & pengamanan adalah milik Bersama.
 b. Tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Dalam lokasi kerja Kilang RU V sangat mudah timbul gangguan-gangguan keamanan
seperti kebakaran, pencurian, perusakan-perusakan, bersediakah saudara melaporkan
kepada petugas security terdekat pada saat itu juga jika terjadi gangguan ? Silakan di
(X) atau di (O) a atau b
Jawab
a. Bersedia
b. Tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Pada saat terjadi keadaan darurat di Kilang RU V seperti, kebakaran, ledakan, unjuk rasa
apakah saudara bersedia untuk tetap, tidak membuat Tindakan anarkis dan bersedia
mengikuti arahan dari petugas security sesuai dengan prosedur atau aturan yang berlaku
diperusahaan?
Jawab
a. Bersedia
b. Tidak bersedia (Berikan alasan yang jelas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Jika terjadi keadaan darurat terhadap diri saudara, siapa yang dapat segera dihubungi?
Jawab
a. Nama :…………………………………………………………………
b. Alamat : …………………………………………………………………
c. No Hp/Telp : …………………………………………………………………
d. Hubungan dengan yng bersangkutan :……………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
6. Didalam Areal Kilang apakah Saudara bersedia mematuhi peraturan :
a. Dilarang membawa korek api
b. Dilarang membawa minuman keras / mabuk mabukan
c. Dilarang berjudi
d. Dilarang bertengkar / berkelahi
e. Dilarang membawa senjata tajam
f. Dilarang mengambil barang untuk dimiliki
g. Dilarang memancing di sekitar pantai / jembatan
h. Dilarang membawa camera
i. Dilarang membawa HP
j. Dilarang merokok di dalam Kilang
Jawab :
a. Saya Bersedia
b. Saya tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Demikian keterangan diatas yang saya berikan dalam formulir identitas tersebut, saya buat
dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, apabila
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai yang berlaku di
perusahaan.
Balikpapan,
Saya yang mengisi isian
Identitas Personil

Elsyfha, A.Md.Kep